药品不良反应报告表(模版)(共4页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上附表1药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表（书写模版）首次报告 跟踪报告 编码： 报告类型：新的 严重 一般 报告单位类别：医疗机构 经营企业 生产企业 个人 其他 患者姓名：XXX性别：男女出生日期：1980 年7月1日或年龄： 民族：汉体重（kg）：60联系方式：电话或是详细地址（XX村XX组）原患疾病：指患者此次入院或就诊的主要疾病（如果有多种慢性疾病可以补充在相关重要信息或是备注里面），不能写字母缩写。医院名称： XXXX病历号/门诊号：住院号（门诊病人还是请医院内部协调，提供一个门诊号）既