江苏省医师提前考核表姓名 性别专业技术职务医师资格证书号医师执业证书号照片本次考核医师执业类别执业开始时间： 年 月执业注册所在医疗、预防、保健机构名称：医师基本信息 完成政府指令性任务情况： 合格 不合格在工作中推广应用成熟医疗技术情况： 合格 不合格考核周期： 年 月至 年 月考核完成时间： 年 月 日考核机构名称：考核信息 简易程序 一般程序考核意见工作成绩完成工作数量 合格 不合格完成工作质量 合格 不合格其他：医师执业机构（公章）年 月 日职业道德测试结果： 合格 不合格医师执业机构（公章）年 月 日考核意见业务水平测试方式：测试结果：合格 不合格医师定期考核机构（公章）年 月 日考核结果对工作成绩和职业道德的复核意见：合格 不合格考核结论： 合格 不合格医师定期考核机构（公章）年 月 日备注注：1、在选定的内划“”2、考核不合格的原因填入备注栏。3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。4、其它需要说明的记入备注栏。
