1、曳引与强制驱动电梯报检资料确认表（重大修理）编号： _ 本表共两页，必须双面打印。如果单面打印，则不接受报检。使用单位 项目地点制造单位 重大修理数量 台重大修理单位 联系人/电话 电 梯 施 工 单 位 提 供 以 下 文 件 （ 必 须 用 中 文 描 述 ） 企业确认 检验机构确认 最终确认原 制 造 单 位 委 托 书 （ 2014年 1月 1日 以 后 安 装 使 用 的 电 梯 需 提 供 ）修 理 许 可 证 明 文 件 (覆 盖 报 检 电 梯 )1重 大 修 理 告 知 书 及 回 复 意 见 （ 每 台 一 份 ）重 大 修 理 清 单 （ 清 单 每 台 一 份 ， 需
2、注 明 涉 及 电 梯 的 注 册 代 码 、 产品 编 号 ， 供 需 双 方 对 清 单 内 容 盖 章 确 认 ）施 工 方 案 （ 每 个 项 目 一 份 ， 须 有 齐 全 的 审 批 手 续 ， 如 编 制 、 审 核 、批 准 ）2作 业 人 员 证 (T1、 T2)复 印 件 (报 检 时 带 原 件 ,复 印 件 须 有 聘 用 记 录 )3.更换的安全保护装置或者主要部件产品质量证明文件、型式试验证书（型式试验证书必须附配置表）以及限速器和渐进式安全钳的调试证书(如发生更换) （由施工单位依据重大修理清单内容自行增加或删减）产 品 质 量 证 明 文 件 (每 台 一 份
3、)3.1驱 动 主 机（ 如 更 换 ） 型 式 试 验 证 书 （ 附 配 置 表 ， 每 个 型 号 一 份 ， 在 有 效期 内 ）产 品 质 量 证 明 文 件 (每 台 一 份 )型 式 试 验 证 书 （ 附 配 置 表 ， 每 个 型 号 一 份 ， 在 有 效期 内 ）3.2控 制 柜（ 如 更 换 ）电 气 原 理 图 (每 个 型 号 一 份 ， 带 原 件 ， 审 查 后 退 回 )3.3 其 它 ：3.4 其 它 ：3.5 其 它 ：3.6 其 它 ：3.7 其 它 ：4.重大修理质量证明文件(每台一份 ) 竣工后审查注：上述文件如为复印件则必须经改造单位加盖公章或者检
4、验专用章。未盖章的文件视为无效，不接受报检。经核对，以上资料文件真实、准确、齐全，符合电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯的相关规定。重大修理单位（盖章）：技术负责人： 经初步确认，以上资料文件齐全。检验机构（盖章）：接件人： 日期：曳引与强制驱动电梯报检资料确认表（重大修理）编号： _ 本表共两页，必须双面打印。如果单面打印，则不接受报检。注：1. 电梯报检资料不齐全的，不接受报检，为了避免多次来回浪费您的宝贵时间和增加交通成本，请认真核对，准备齐全以后提交资料；2. 根据电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯 （TSG T7001-2009，含第 1 号修改单和第 2 号修
5、改单）的规定，制造、安装、改造、重大修理资料为 A 类项目，不经检验机构审查、检验，或者审查、检验结论为不合格，施工单位不得进行下道工序的施工；3. 本表一式两份，经施工单位和检验机构盖章后，检验机构和施工单位各保留一份；4. 本表中“企业确认” 、 “检验机构确认” 、 “最终确认”三栏的填写原则：资料符合时，填“” ；资料不符合或者缺少时，填“” ；不涉及时，填“/” ；5. 本表中“企业确认”栏由施工单位填写；“检验机构确认”栏由检验机构接件人填写；“最终确认”栏在检验人员检验完成且核对报检资料无误后填写。施工单位准备报检资料时的注意事项：1、修理许可证明文件需覆盖报检电梯的额定速度、额
6、定载重量等参数；2、安全保护装置和主要部件的型式试验证书在有效期内，证书中的型号与重大修理质量证明文件标注的型号一致，证书的配置表必须与报检电梯相符、适用于报检电梯的额定速度、额定载重量等参数；3、型式试验证书有效期的规定：首次型式试验合格后，对取得制造许可证的电梯整机制造单位自制自用的安全保护装置和主要部件，型式试验机构应当每四年对制造单位进行一次一致性核查；对其他制造单位的安全保护装置和主要部件，应当每两年对制造单位进行一次一致性核查。（TSG T7007-2016 第 2.3 款）声 明我单位已经按照设计文件和标准的要求，对本次施工涉及的电梯机房（或者机器设备间）、井道、层站等建筑工程进行了检查，对本次施工涉及的电梯部件和安全保护装置等制造质量进行了确认，符合要求。经我单位确认，该项目电梯符合上述要求。监督检验时，如果由于不满足以上要求导致电梯无法检验或者检验结论为不合格，一切后果由我单位负责。特此声明。 重大修理单位（盖章） 报检人： 日期：经最终确认，以上资料文件齐全。检验员： 日期：
