1、 外国医疗团体来湖短期行医申请表 名 称 *医疗队 国籍 *国 登记号 *医院 地址 *国 *街 *号 法定代 表人 詹姆斯 .克林顿 负责人 詹姆斯 .克林顿 诊 疗 科 目 心血管内科、 * 类别 临床 联系地址 湖州市 *路 *号 联系 电话 0579-8* 拟聘用 科室 心内科 起止时间 起： 201*年 01 月 01 日 止： 201*年 12 月 31 日 拟聘用医师姓名 詹姆斯 .克林顿 、 *、 * 医疗机构 邀请或聘用外国医疗团体的事由 学术交流 邀请或聘用医疗机构的意 见 负责人 （公章） 年 月 日 卫生行政部门审批意见 级别： 类别： 执业范围： 负责人 （公章） 年
2、 月 日 外 国 医师 （医疗团体） 在 金 短期行医申请表 APPLICATION FROM FOR FOREIGN DOCTORS SHORT-TIME WORKING IN HUZHOU 医师姓名（中英文） 詹姆斯 .克林顿 Name 性别 男 Sex 照片 出生日期 19* 年 * 月 * 日 Date of Birth Year Month Day 学位 博士 国籍 美国 Academic degree Nationality 身体状况 健康 Health status 国外工作单位 美国 *州立医院 Former employer in the original country 护
3、照号： * 在杭行医单位 Present employer in Huzhou 湖州市 *医院 地址 Address 金华 市 *区 *路 *号 电话 Telephone 0579 * 联系人 Contact person 李 *（电话： 135*） 国内推荐医师签名：（ 两位副高职以上人员） 杨 *、吴 * Nominated by the name of Chinese doctors 准备在 金 行医时间 （填从几日到几日） 201*年 *月 *日 201*年 *月 *日 （不 超过 1 年） Duration of staying in Huzhou 申请执业范围（中英文对照） 心血管内科 Application item 受委托单位法人签字加盖公章 李 *（ 金华 市 *医院 ） The signature of entrusted legal present employer
