放射性药品使用许可证变更申请表医疗机构名称（盖章）：许可证证号：法定代表人签字：申请日期： 年 月 日（一）申请变更事项项目 原核准事项 申请变更事项医疗机构名称注册地址科（室）地址法定代表人科（室）负责人许可证类别及科（室）名称（二）提交文件、证件及有关部门意见申请变更理由提交的资料联系电话 联系人 邮编 省药品监督管理局审核意见（盖章） 年 月 日填表说明：一式三份。
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