1、9附件 2南阳市医疗机构“示范中药房”创建标准和评分细则(满分 1000分) 一、环境建设（50 分）序号 评估内容和要求 分值 检查评分方法 得分 扣分原因1 中 药 房 应 远 离 各 种 污 染 源 ， 周围的地面、路面、植被等应当避免对药品造成污染，与 门 诊 、 收 费 等 部 门 布 局 相 适 宜 。 10 现场考察，每 发 现 一 处 不 符 合 标 准 扣2分 。2面 积 符 合 医 院 中 药 房 基 本 标 准 ， 且 与 医 院 规 模 和 业 务 需 求相 适 应 。 中 药 饮 片 调 剂 室 面 积 三 级 医 院 不 低 于 100平 方 米 ，二 级 医 院
2、不 低 于 80平 方 米 ； 中 成 药 调 剂 室 面 积 三 级 医 院 不低 于 60平 方 米 ， 二 级 医 院 不 低 于 40平 方 米 。 中 药 库 面 积 不低 于 40平 方 米 。20 现场考察，未达标准每项扣 10分，与服务功能不相适应扣 10分。3 各 室 宽 敞 、 明 亮 ， 地 面 、 墙 面 、 屋 顶 平 整 、 洁 净 、 无 污 染 、易 清 洁 ， 有 良 好 的 通 风 、 除 尘 、 消 防 及 五 防 等 设 施 。 20 现场考察，每 发 现 一 处 不 符 合 标 准 扣4分 。二、规范管理（620 分）序号 评估内容和要求 分值 检查评
3、分方法 得分 扣分原因综合管理 1301 由药学部门统一管理，需设库房采购组、中药饮片调剂组、中成药调剂组。 10 现场考察，每 发 现 一 处 不 符 合 设 置 要求 扣 5分 。102至少设置中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。三级中医院必须设置中药制剂室。10 现场考察，每 发 现 一 处 不 符 合 设 置 要求 扣 5分 。3药学部门的负责人中至少有 1名中药专业技术人员，且三级医院由副主任中药师以上专业技术人员担任，二级医院应由主管中药师以上专业技术人员担任；中药饮片调剂组、中成药调剂组、库房采购组负责人至少应具备主管中药师以上专业技术职务
4、任职资格。20查阅相关资料，没有中药专业技术人员任副主任以上职务，不得分；专业技术职称达不到要求，扣 10分。4综合医院中药专业技术人员占药学专业技术人员比例至少达到 20%，中医医院中药专业技术人员占药学专业技术人员比例至少达到 60%。三级医院具有大专以上学历的中药人员不低于 50%，二级医院不低于 40%。20查阅相关资料，没有中药专业技术人员，不得分；专业人员比例不达标，扣 10分；学历比例不达标，扣10分。5中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格
5、。煎药室负责人应为具有中药师以上专业技术职务任职资格的人员，煎药人员须为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。按需增加中药临床药学人员。 20查 查阅相关资料，没有中药专业技术人员，不得分；专业技术职称达不到要求，扣 10分。6医院中药药事管理工作的规章制度齐全，执行中药行业标准规范，有符合国家规定的中药技术操作规程或相关制度，并成册可用。 20查 看 有 关 制 度 、 工 作 记 录 。 制 度 设 计及 实 施 有 缺 陷 的 ， 每发现一处扣 5分。7建立全体接触药品人员体检档案，每年至少体检 1次，无传染病者、精神病及可能污染药品疾患的人员才能上岗。20查人员体检档案，每年少于
6、1次体检且无建档不得分，1 人不符合要求扣 2分。118 落实处方点评制度。组织专人进行中药处方点评并公示结果，及时进行改进。 10 查 看 有 关 制 度 、 工 作 记 录 。 制 度 设 计 及实 施 有 缺 陷 的 ， 每发现一处扣 5分。采购、验收与仓储 1609三库(区)”温湿度符合要求，常温库(区)30、阴凉库(区)20、冷库(区)10；“五区”分区合理，标识规范、醒目：待验区、退货区为黄色；合格区、拆零区、发货区为绿色；不合格区为红色；分区面积满足工作需要。近有效期药品设立专区或标识醒目。10现场查看相关记录，违反本项规定不得分, 发现一种不符合要求的扣5分，扣完为止10各单位
7、制定本单位基本用药目录。不断更新完善医院中成药与中药饮片用药目录，具有中成药新药引进的评价审核制度并实施。以此目录为依据，购药计划经主管领导审批；其他科室和个人不得自购、自制、自销药品。属集中招标采购的药品，按有关规定执行。10现场查看相关记录，违反本项规定不得分, 发现一种不符合要求的扣5分，扣完为止。11中药采购人员具有中药师以上专业技术职称，并具备良好职业操守。在确保药品质量合格的前提下，从证照齐全的企业购进药品，且需签订“质量保证协议书” ，定期对供应单位供应的中药饮片质量进行评估，并根据评估结果及时调整供应单位和供应方案。15查看药品采购人员毕业证书、专业技术职称证明文件等，违者扣
8、5分；良好医德医风个人记录等，违者扣5分；购进企业档案、质量评估等齐全，违者扣 5分。12采购中药饮片必须遵循医院中药饮片质量管理规范、中药饮片质量标准通则(试行)、国家中医药管理局中药饮片包装管理办法、国家中医药管理局办公室关于进一步加强中药饮片管理保证用药安全的通知中的有关规定。10 现场检查，发现一种不符合要求的扣 5分，扣完为止。1213药品采购实行采购、质量验收、药品付款“三分离”管理制度，单位药事管理委员会行使对药品采购的监督权，建立药品购销制度与客户档案。10查药品采购管理制度及购药记录，无“三分离”制度不得分，有制度未实行扣 5分，药事管理委员会未行使监督权扣 5 分，无药品购
9、销制度与客户档案扣 5分。14采购特殊管理的麻醉药品、医疗用毒性药品、稀有动物类资源保护品种等药品的，应当从具有相应经营资格的药品经营企业购进并按规定使用。15查中药麻醉药品、医疗用毒性药品、稀有动物类资源保护品种购进单位及其供应和使用资质文件，发现一种不符要求扣 5 分，扣完为止。15采购的中成药必须是有生产厂家、正式批准文号、生产日期和有效日期的合格药品，采购进口药品必须提供有关文件。15 现场检查，发现一种不符合要求的扣 5分，扣完为止。16采购的中药饮片，应当按照国家药品标准和省、自治区、直辖市药品监督管理部门制定的标准和规范进行验收；验收人员应当对品名、产地、生产企业、产品批号、生产
10、日期、合格标识、质量检验报告书、数量、验收结果及验收日期逐一登记并签字。15现场检查中药饮片 30种，按照河南省中医管理局关于建立全省中医医疗机构中药饮片抽检制度的通知抽样检查 5个品种：1.无假药劣药（30 分）：有假药不得分，有一种劣药扣 10分，扣完为止。2.配方品种齐全（10 分）：每少一个品种扣 2分，扣完为止。3.饮片规格、炮制品符合要求（10分）：每少一项扣 2分，扣完为止。17库房不得有过期失效、污染、混药、虫蛀、霉变，杂质超标等炮制不合格品，未经检验或不合格制剂，伪劣药品、非法药品。30 查 看 有 关 制 度 、 工 作 记 录 。发现一种不符合要求的扣 5分，扣完为止。1
11、318药品的规范养护，监测和调节温湿度的温度计、空调设备布局合理；包括通风避光等设施设备运行正常；温湿度按时、规范记录，超过规定时及时调节；养护中出现的药品质量问题能及时处理。10 查 看 有 关 制 度 、 工 作 记 录 。发现一种不符合要求的扣 5分，扣完为止。 19 库存药品必须定期盘点。特殊药品入、出库、保管双人签字，专帐、专柜加锁保管，帐物相符，日清月结。 10 查 看 有 关 制 度 、 工 作 记 录 。发现一种不符合要求的扣 5分，扣完为止。 20定期进行中药饮片养护检查并记录检查结果。养护中发现质量问题，应当及时上报本单位领导处理并采取相应措施。10 查 看 有 关 制 度
12、 、 工 作 记 录 。发现一种不符合要求的扣 5分，扣完为止。药品调剂 18021以方便病人为原则，结合实际情况合理确定划价、收费与调剂室位置，使病人就医取药流向顺畅；中成药应分专柜存放，固定窗口发放，由中药人员调剂。10实地检查硬件，设中成药专柜、有固定窗口得 10分，不符合要求不得分。中成药由中药人员调剂得 10分，否则，不得分。22 中药饮片调剂时间20 分钟。取药时，三级医院窗口排队不超过 10人，二级医院窗口排队不超过 5人。 10 调剂每超过 1分钟，排队每超过 1人扣 1分，扣完为止。23 窗口满足取药需要，增加划价、交款和调剂工作透明度。 5实地检查，符合要求得满分，基本符合
13、要求得 3分，发现一处不符合要求扣 2分。1424 饮片中转库面积与辅助设施满足实际工作需要，能及时填充药斗，保证药斗中饮片无杂质、灰尘等。 10实地检查，基本符合要求得 10分，不符合要求每项扣 5分；药斗中饮片发现杂质、灰尘等，一个扣 1分，扣完为止。25 严格执行物价规定，按物价规定快速划价、收费。划价、收费误差5%；应向病人提供药品价格清单。 5抽查中药饮片、中成药处方各 10张，一张不符合扣 1分；调查取药病人，不向病人提供清单，发现一人次扣1分，扣完为止。26调剂人员严格严格执行“四查十对” ，遵守审方、调剂、复核、发药（签字）手续，调剂、复核人员不得兼任，并签名备案；如发现处方中
14、出现问题，应及时与有关医生联系并予以纠正，无估猜或自行改动。10重点抽查特色专科、重点专科的中药处方。抽查中药处方 100张、中成药处方 50张。1 项不符合要求扣2分，扣完为止。27正确使用合格的计量器具，中药饮片应以等量递减的方法准确调配、一秤一药，不得以手代秤或估量称取。调剂重量误差5%。10查有关资料，计量器具未定期检查合格扣 10 分，实地抽查汤剂处方 5张，发现一剂不符合扣 2分，扣完为止。28特殊用法的中药（如先煎、后下、烊化、包煎等）需遵医嘱注明，耐心向病人讲解用法、禁忌和解答病人提出的问题，未经医生同意不得调剂代用药品，患者对调剂满意度 90%以上。10向 20位门诊患者问询
15、，并查看药袋，满意度70%扣 10分；80%扣 5分，90%满分。须注明特殊用法而未注明每张扣 5分，扣完为止。29划价、收费和调剂室标识明显，药价表上墙或公示、调剂标准规范和工作制度要上墙，设有用药知识宣传栏；中药包材符合有关要求。10实地检查，符合要求得满分，每发现一处不符合要求扣 5 分，扣完为止。30定期组织检查药品质量。调剂室内无伪、劣药（包括中药饮片霉变、虫蛀、结串、走油等），如有发现应及时退回药库并记录。中药饮片调剂室内无串斗和落地药品。药斗标签符合国家药典等规定。15查定期检查药品质量的记录本，没有记录本或记录不全扣 5分；实地检查药品质量情况，发现一项不符合扣 5分，扣完为止
16、。1531严格执行调剂复核制度，二级以上医院应当由主管中药师以上专业技术人员负责调剂复核工作，复核率应当达到 100%。 10查有关资料，未执行复核制度不得分；执行复核制度，但复核人员职称不具备的扣 5分。32协定处方应经药事管理委员会审核同意并备案。依据协定处方调配的药品及中药饮片代煎剂不得冠以成药名称或代号，病历中开具的协定处方和调配的协定处方应书写调配的各药品名称。15 查有关资料，不符合规定每一项扣 5分。33 毒麻药品管理符合国家有关规定，毒麻处方合格率100%。 15 随机抽查毒麻处方 10张，发现一张不符合扣 10分，扣完为止。 34建立药房温湿度记录本；3 个月内将过期失效的中
17、成药品要有明显的有效期警示牌，警示率应达到100%。15没有效期牌或温湿度计各扣 5分；一种药品警示不及时，扣 2分；温湿度一次未记录或记录不及时每次扣 2分；发现过期失效或变质药品不得分。35 有差错事故登记、原因分析、处理意见记录。 10查有关资料，无登记不得分；有差错事故登记，无分析、处理意见扣 5分；无整改措施扣 5分。36 调剂人员必须衣帽整洁、佩戴工卡，文明、热情，操作迅速、熟练、准确。 5 实地检查，发现一人不符合扣 2分，扣完为止。 37 药房每半年至少盘点一次，有统计药品制度，帐物相符。 10 无相关制度扣 2分，帐物不符扣 2分，未定期盘点扣 4分。 38 门诊设置用药咨询
18、台或窗口，回答病人的咨询，向病人发放用药常识。 5 实地检查，无相关制度扣 2分，记录不符合要求扣 5分，未定期盘点扣 4分。中药炮制 601639操作场地与设施应按饮片炮制工艺流程合理布局，并设置与其饮片炮制规模相适应的净制、切制、炮炙等操作间或操作区。配备必要的设备及辅料。（在市售炮制品种基本满足需要情况下，可只设置临方炮制室。）5 查有关资料及现场检查，一项不符合要求扣1分，扣完为止。40炮制操作和质量管理部门负责人，应具有中药专业大专以上学历，并具有 3年以上实际工作经验。从事药材炮制操作人员应具有中药炮制专业知识和实际操作技能。5 负责人不符合要求扣 2分；操作人员 1人不符合要求扣
19、 1分，扣完为止。41合理流程，领取药品、制定工艺、炮制、检验复核、入库五个岗位，分别负责上述工作，炮制操作、检验复核人员不得兼任。5 查看等级记录与操作记录，设岗与操作不符者，扣 2分，扣完为止。42 从库房领取饮片，检验合格后方可炮制。 5 查看领药记录与检验记录，发现 1味不符者扣 1分，扣完为止。43炮制加工饮片按中华人民共和国药典、河南省中药饮片炮制规范的要求。严格执行操作规程及流程，掌握火候及时间。10现场访谈炮制操作人员与炮制操作记录，发现掌握与操作不一致者扣 5分，发现记录不完整的，扣 5分。44 严格物料交接手续，从库房领药、检验、入库应有操作人签字。5 查看等级记录与操作记
20、录，设岗与操作不符者，扣 2分，扣完为止。45炮制的饮片应该建立记录，内容包括：名称，规格，炮制工艺的操作要求和技术参数，物料、中间产品、成品的质量标准及贮存注意事项，物料平衡的计算方法，包装规格等要求。操作记录应符合实际。10现场访谈炮制操作人员与炮制操作记录，发现掌握与操作不一致者扣 5分，发现记录不完整的，扣 5分。46 炮制品种需经饮片标准检验，验收合格后方可入库使用。 5查炮制加工记录验收单，一个品种不符合要求扣 1 分，一项不符合要求扣 1分，扣完为止。1747无炮制室的应具备临方加工炮制能力。具备与之相适应的条件和设施，严格遵照国家药品标准和省、自治区、直辖市药品监督管理部门制定
21、的炮制规范炮制，并填写“饮片炮制加工及验收记录” ，经医院质量检验合格后方可投入临床使用。10临方炮制室无则不得分，条件和设施与实际工作不适应、无炮制规范或记录者，扣 5分；扣完为止。中药煎煮 90 48开展中药饮片煎煮服务，应当有与之相适应的场地及设备，卫生状况良好，具有通风、调温、冷藏等设施，配备完善的煎药设备设施，并根据实际需要配备储药设施、冷藏设施以及量杯（筒） 、过滤装置、计时器、贮药容器、药瓶架等。15 实地检查，有且配置合理得满分，基本合理得 4分，不合理不得分。49煎药室平整、洁净、无污染，室内有排烟、排气、消防设施，各种管道、灯具、风口以及其它设施应当避免出现不易清洁的部位。
22、5 实地检查，符合要求得满分，一项不符扣 1分，扣完为止。50煎药室应当定期消毒。洗涤剂、消毒剂品种应定期更换，符合食品工具、设备用洗涤卫生标准（GB14930.1）和食品工具、设备用洗涤消毒剂卫生标准（GB14930.2）等有关卫生标准和要求，不得对设备和药物产生腐蚀和污染。5 实地检查，符合要求得满分，一项不符扣 1分，扣完为止。51煎药容器应以陶瓷、不锈钢、铜等材料制作的器皿为宜，禁用铁制等易腐蚀器皿；应当做到防尘、防霉、防虫、防鼠、防污染。用前应当严格消毒，用后应当及时清洗。10 实地检查，符合要求得满分，发现一个不符合扣 2分，扣完为止。52 煎煮液的包装材料和容器应当无毒、卫生、不
23、易破损，并符合有关规定。 5 实地检查，符合要求得满分，每缺一样扣 2 分，扣完为止。53 根据本单位的实际情况制定相应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序（SOP） ，工作制度、操作 20 实地检查，符合要求得满分，一项不符扣 5分，扣完为止。18程序应当装订成册并张挂在煎药室的适宜位置，严格执行。54煎药人员建立收发记录与操作记录。收发记录包含领药、煎药、装药、送药、发药时应当认真核对处方（或煎药凭证）有关内容，内容真实、记录完整；操作记录是指每方（剂）药的煎药各个环节的。记录应保持整洁，内容真实、数据完整。20实地检查，提问当班煎药人员收发记录、煎药操作规程，无煎药规程不得分，煎药
24、器和煎药过程不符要求各扣 2分。无操作记录扣2分。55 建立中药急煎制度。规范急煎记录，急煎药物在 2小时内完成。 5 实地检查并提问煎药人员，未掌握不得分。56 药渣保存 24小时备查。 5 查 10剂药渣，发现一剂未留药渣扣 2分，扣完为止。三、质量控制（90 分）序号 评估内容和要求 分值 检查评分方法 得分 扣分原因1设有质量控制小组或委员会，建立中药质量控制与评估管理制度，定期进行质量评估，对中药质量进行管理。10 查相关组织文件、制度和工作记录，一项没有扣 10分，有缺陷每处扣 5分。2 质量控制小组每年组织中药人员进行质量管理培训，培训率达到 100%。 10查看培训记录。全年未进行中药质量管理培训扣 2分，培训率每低于标准 5个百分点扣 10分。3加强对药品的质量控制、监测工作。应当定期（每季度至少一次）对采购、仓储、调剂、炮制、煎药及制剂等工作质量、药品质量进行评估、检查，征求医护人员和住院病人意见，并建立质量控制、监测档案。10查有关资料，无制度扣 3分，无总结考评扣 2分，无征求意见扣 2分。扣完为止。4 住院病人对中药服务、汤剂质量满意度90%。 10 抽查 10位门诊或住院病人，满意度 90%
