1、1临床护理操作规范（2017 年修订）一、 经鼻/口吸痰法姓名项目 操作标准要求分值护士：仪表端庄，衣帽整洁，头发符合要求，无长指甲 5用物：电动吸引器或中心吸引装置，无菌治疗盘内：生理盐水 2 瓶、注明吸痰前和吸痰后用、纱布、无菌手套、弯盘、洗手液、治疗盘、听诊器。必要时备压舌板、舌钳、开口器、口咽通气管、简易呼吸器、电极板。5准备15分 评估：患者病情、意识、生命体征、合作程度、双肺呼吸音、口腔及鼻腔有无损伤；痰液的性质、量及颜色；操作环境及用物准备情况。 5携用物至床旁，核对床号、姓名、腕带，解释目的、方法及配合方法，取得合作。 5取下鼻吸氧管，加大氧流量，给患者吸氧。铺治疗巾于颌下，弯
2、盘放治疗巾上，协助患者头偏向近侧，检查口鼻腔，取下义齿。 5接通电源，打开吸引开关，调节负压 150200mmhg，儿童150mmhg。 6洗手，打开治疗盘，检查打开吸痰管，暴露连接端，戴无菌手套，连接吸痰管与负压吸引器，在注明吸痰前的生理盐水瓶中湿润冲洗吸痰管。 5将吸痰管插入鼻腔/口腔适宜深度，轻轻左右旋转向上提吸痰。吸痰时间不超过 15 秒，连续吸痰不超过 4 次。 8在注明吸痰后的生理盐水瓶内，冲洗吸痰管，用手套翻转包裹吸痰管，丢弃于医疗垃圾袋内。 4观察患者生命体征、血氧饱和度、痰液性状、量、颜色，听诊呼吸音。 6为病人擦净口鼻分泌物，观察口鼻粘膜有无损伤，洗手。 5再次听诊双肺及喉
3、头进行评估，若痰鸣音明显减少，吸痰有效。 5取下吸氧管，将氧气流量调至吸痰前浓度，关闭负压。 5协助病人取舒适体位，整理床单位和用物。 5操作流程65分洗手，记录吸痰量、颜色、性状、吸痰时患者的反应，确认患者呼吸平稳无其它需要后离开病室。 6与病人沟通有效，关爱病人 4程序正确，严格无菌操作，动作轻柔准确，吸痰有效，无粘膜损伤。 6质量评定15分用物齐备，处理规范。5理论提问5分1、吸痰的目的。2、吸痰中观察内容？吸痰前后为何给予高浓度纯氧？3、指导要点。4、注意事项。 5得分 1002017 年 3 月修订2一、经鼻/口吸痰的目的：1、清除呼吸道分泌物，保持患者呼吸道通畅，促进呼吸功能，改善
4、肺通气，预防并发症。2、留取痰标本作培养和药敏试验，指导选用抗生素。二、吸痰中观察内容？吸痰前后为何给予高浓度纯氧？1、观察痰液性状、量、颜色、患者生命体征及口唇情况。如发生缺氧、紫绀、心率下降，应立即停吸，待呼吸平稳后再给予吸痰。2、吸痰前后给予高浓度纯氧，防止吸痰造成的低氧血症。 三、指导要点。1、告知患者气道内吸引的目的，取得配合。2、吸痰过程中，鼓励并指导患者深呼吸，进行有效咳嗽和咳痰。四、注意事项。1、观察患者生命体征变化。2、严格遵循无菌技术操作原则，每次吸痰时均须更换吸痰管，应先吸气管内，再吸口鼻处。3、深度适宜，动作轻柔，时间不超过 15 秒。如痰多需再吸，需间隔 3-5 秒。
5、4、注意吸痰管插入是否顺利，遇有阻力时，应分析原因，不得粗暴操作。吸痰管到达适宜深度前避免负压，逐渐退出的过程中提供负压。5、选择型号适宜的吸痰管。3二、气管切开护理姓名项目 操作标准要求分值护士：仪表端庄，衣帽整洁，头发符合要求，无长指甲 5用物：手消液、护理记录牌、治疗盘、无菌吸痰护理盘、吸痰管、听诊器、开口纱 1 块、纱布数张、治疗巾弯盘、无菌手套 2 双、气切护理盘（治疗碗 2 个分别盛生理盐水棉球和酒精棉球，平镊 2） 、负压吸引器。5准备15分 评估：患者病情、意识、 、呼吸型态、痰液、血氧饱和度和合作程度；气管切口情况，气管套管的种类、型号和气囊压力；气管切开套管内套管有无破损及
6、异物。5携用物至床旁，核对床号、姓名、腕带，解释目的、方法及配合方法，取得合作。 5协助患者取合适体位，检查患者气道内有无痰鸣音，如需吸痰，调节负压150200mmhg，儿童150mmhg。 6打开无菌吸痰盘，检查打开暴露吸痰管连接端，戴无菌手套，连接吸痰管与负压吸引器，湿润、冲洗吸痰管后吸痰。时间不能超过 15 秒。 10确认气道通畅后，一手持平镊固定外套管，另一手持平镊打开套管开关，取出内套管消毒，取出开口纱弃于弯盘，撤下吸痰护理盘。 6洗手。放气切护理盘于床旁桌。戴无菌手套，持平镊夹酒精棉球消毒气管导管托盘周围皮肤，绕切口进行环形擦洗上下依次进行，一次只能使用一个棉球，擦洗直径8cm，再
7、依次擦洗对侧和近侧系带。8换生理盐水棉球分别擦洗气管导管托盘上、下侧内、上、下侧外，如分泌物较多，则应再次擦洗。 6再次吸痰确认导管通畅后，持平镊夹取消毒内套管，轻轻放入外套管中。注意动作轻柔，以免引起患者不适。 6用平镊放置开口纱于切口处，尽量避免牵拉托盘和系带。无菌纱布覆盖于气管切开口处，保持气道湿润，阻挡尘埃，防污染。 8脱手套，洗手。再次评估（听诊肺部呼吸音）患者情况，确认气道通畅后关负压。 5操作流程65分取下治疗巾，收拾用物。整理床单元，洗手，放置备用吸痰盘于床旁桌上。记录切口分泌物及导管固定情况。 6与病人沟通有效，关爱病人4程序正确，严格无菌操作，动作轻柔，吸痰有效，无粘膜损伤
8、。 6质量评定15分用物齐备，处理规范。5理论提问5 分1、气管切开的目的。2、气管切开伤口的消毒顺序，应遵循什么原则？3、指导要点。 4、注意事项。 5得分 1002017 年 3 月修订4一、气切护理的目的。1、保持呼吸道湿润、通畅、舒适。2、保证气切处清洁干燥，预防气管切开处伤口感染。3、促进呼吸功能恢复。二、气切伤口的消毒顺序，应遵循原则：1、绕切口进行环形擦洗，上下依次进行，擦洗直径8cm，一次一个棉球，不得反复来回使用。2、应遵循无菌操作原则。三、指导要点：1、告知患者气管切开操作目的及配合要点，取得配合。2、指导患者及家属气管切开伤口的护理方法和注意事项，预防并发症。四、注意事项
9、：1、根据患者气管切开伤口情况选择敷料。2、每天换药至少一次，保持伤口敷料及固定带清洁、干燥。3、操作中保持呼吸道通畅，取出和放回套管时动作轻柔，防止牵拉。5三、 气管插管气管切开吸痰法姓名项目 操作标准要求分值护士：仪表端庄，衣帽整洁，头发符合要求，无长指甲 5用物准备：中心负压装置或负压吸引器及电插板。洗手液、治疗盘、无菌治疗盘内：生理盐水 2 瓶，注明吸痰前和吸痰后用，弯盘、听诊器、适当型号的吸痰管、无菌纱布、无菌手套，必要时备压舌板、开口器、舌钳。5准备15分 评估：患者病情、意识、生命体征、合作程度、双肺呼吸音、口腔及鼻腔有无损伤；痰液的性质、量及颜色；调节呼吸机参数及设置情况。5携
10、用物至床旁，核对床号、姓名、腕带，解释目的、方法及配合方法，取得合作。 5将呼吸机的氧浓度调至 100%，给予患者纯氧 2min，以防止吸痰造成的低氧血症。 6接负压吸引器电源或者中心负压吸引装置，调节压力（成人为150200mmHg） 。 5洗手，将治疗巾铺于患者胸前，打开治疗盘，检查打开暴露吸痰管连接端，戴无菌手套，连接吸痰管与负压吸引器。在标注吸痰前的生理盐水瓶内润滑冲洗吸痰管。6告知患者头部保持稳定，另一人协助断开呼吸机与气管导管，将吸痰管插入适宜深度，轻轻左右旋转向上提吸痰。吸痰时间不超过 15 秒，连续吸痰不超过 4 次。10在注明吸痰后的生理盐水瓶内冲洗吸痰管，用手套翻转包裹吸痰
11、管，丢弃于医疗垃圾袋中。 5观察患者生命体征、血氧饱和度、痰液性状、量、颜色，听诊呼吸音。 6吸痰后立即接呼吸机通气，给予患者 100%的纯氧 2min，待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度调至原来水平。 6再次听诊双肺，若痰鸣音明显减少，吸痰有效，确认气道通畅后关负压。清理用物。 6洗手，观察生命体征、吸痰量、颜色、性状、吸痰时患者的反应并记录， 5操作流程65分确认呼吸机工作正常，患者呼吸平稳无其它需要后离开病室。 5与病人沟通有效，关爱病人 4程序正确，严格无菌操作，动作轻柔准确，吸痰有效，无粘膜损伤。6质量评定15分用物齐备，处理规范。5理论提问5分1、吸痰的目的。2、吸痰中观察内容？
12、吸痰前后为何给予高浓度纯氧？3、指导要点。4、注意事项。 5得分 1002017 年 3 月修订6一、经气管插管/气管切开吸痰的目的：1、清除呼吸道分泌物，保持患者呼吸道通畅，促进呼吸功能，改善肺通气，预防并发症。2、留取痰标本作培养和药敏试验，指导选用抗生素。二、吸痰中观察内容？吸痰前后为何给予高浓度纯氧？1、观察痰液性状、量、颜色、患者生命体征及口唇情况。如发生缺氧、紫绀、心率下降，应立即停吸，待呼吸平稳后再给予吸痰。2、吸痰前后给予高浓度纯氧，防止吸痰造成的低氧血症。 三、指导要点。1、告知患者气道内吸引的目的，取得配合。2、吸痰过程中，鼓励并指导患者深呼吸，进行有效咳嗽和咳痰。四、注意
13、事项。1、观察患者生命体征及呼吸机参数变化。2、遵循无菌原则，每次吸痰时均须更换吸痰管。3、吸痰前整理呼吸机管路，倾倒冷凝水。4、掌握适宜的吸痰时间。5、注意吸痰管插入是否顺利，遇有阻力时，应分析原因，不得粗暴操作。吸痰管到达适宜深度前避免负压，逐渐退出的过程中提供负压。6、选择型号适宜的吸痰管，吸痰管外径应气管插管内径的 1/2。7四、床上使用便器姓名项目 操作标准要求分值护士：仪表端庄、整洁，头发符合要求，无长指甲。 5用物：手套、便器、便器巾、卫生纸、橡胶单、中单。 5准备15 分 患者评估：病情、意识状态、自理及合作程度；肛门（会阴）部位皮肤及粘膜情况、排便习惯；关闭门窗、屏风遮挡病人
14、。5洗手，携用物至病人床旁，核对床号、姓名、腕带，解释取得合作。 5检查便器表面有无破损、裂痕。注意保暖，使用金属便器前倒入少量热水加温。5戴手套，置橡胶单、中单于患者臀下，协助患者脱裤，屈膝，最好采取坐姿或抬高床头。5一手托起患者腰骶部，嘱患者抬高臀部，另一手置便器于患者臀下，便器开口端朝向患者足部（不能配合者，先协助侧卧，放置便器后一手扶住便器，另一手帮助患者半坐卧位） 。15嘱患者排便，观察病情，与患者沟通，发现有不适和病情变化及时处理。10便毕，协助患者擦净肛门。嘱其双腿用力抬起臀部，护士一手抬高腰骶部，一手取出便器，遮上便器布。协助患者穿裤，取舒适卧位。10观察排泄物性状、量及肛门（
15、会阴）部位皮肤及粘膜，有异常及时处理。5整理床单位，保持清洁、干燥，开窗通风。 5操作程序65 分清理用物，处理排泄物，脱手套，洗手。做好记录。 5护患沟通有效，关爱病人，注意保暖，防止受凉。 4程序正确，遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。 4患者皮肤及床单位清洁，动作轻柔，皮肤无擦伤。 4质量评定15 分 用物备齐，处理规范。 3理论提问5 分1、指导要点。2、床上使用便器的注意事项。5得分2017 年 3 月修订1、指导要点（1）告知患者床上使用便器的目的和配合方法。（2）告知患者排便过程中如有不适及时通知护士。2、注意事项：（1）注意保暖和保护患者隐私。（2）观察病情变化及排便是否正常
16、。（3）注意患者皮肤无损伤。（4）便后注意观察排泄物的性状。 8五、徒手心肺复苏术评分标准2017 年 3 月修订注意事项： 按压应确保足够的速度与深度，尽量减少中断，如需安插人工气道或除颤时，中断不应超过 10s；姓 名项目 操作标准要求 分值医师：仪表端庄，服装整洁，着装符合要求。 2用物：治疗盘（开口器、牙垫、纱布 2 张） 。快速手消 3准备 5 分报告操作项目，操作开始，计时。环境评估判断意识与呼吸：确认环境安全 2；拍打患者近侧肩部并对患者双耳呼叫，呼叫声响亮 2；触摸近侧颈动脉搏动（四音节计数 1001、1002.。 。 。1006） ，同时判断患者呼吸（扫描胸廓起伏）3；5-1
17、0S 完成 2；报告：无意识，无大动脉搏动、无呼吸或呼吸异常 3。12紧急呼救启动急救系统：立即呼救 1，通知同事做好抢救准备 1，迅速记录抢救开始时间 1。 3复苏体位：置患者于坚实平面，仰卧位 1；去枕，头、颈、躯干在同一轴线上 1；双手放于两侧，身体无扭曲（口述） 1；解开衣领、腰带，暴露患者胸腹部 1；抢救者立于患者右侧 1。5心脏按压：部位胸骨中下 1/3 交界处（通过划线确定按压部位）5； 方法两手掌重叠，掌根部着力，手指翘起不接触胸壁,上半身前倾，两臂伸直，垂直向下用力 5；按压时双音节计数（01、02、 。 。 。30） ，每次按压后使胸廓完全反弹，放松时手掌不离开胸壁（按压与
18、放松的时间比为 1:1） 5；幅度：胸骨下陷5cm6cm （口述） 5；按压频率： 100120 次/min （口述） 5；按压 30 次后进行人工通气 5。30检查有无颈部损伤，无损伤，将患者头偏向一侧，检查口腔，清除口、鼻腔分泌物或异物 2；取出活动义齿（口述） 1；采取何种开放气道的方法 2。5人工呼吸：捏住病人鼻孔 5；深吸一口气，包紧患者口唇，用力吹气，至病人胸廓抬起（频率 8-10 次/min） 5；吹气毕，观察胸廓情况 2；送气 2 次，立即又行胸外按压，胸外按压/人工呼吸30：2 5；连续 5 个循环 3。20操作 5 个循环后，判断并报告复苏效果：颈动脉恢复搏动（5-10s）
19、 2；自主呼吸恢复（5-10s） 2。 4整理患者衣裤，取恢复体位 ，整理床单位 。 2操作流程85 分七步洗手 2，记录抢救时间及经过， 报告操作完毕（计时结束）2。 4着装整洁，仪表大方，举止端庄 1。 1程序正确，动作准确、熟练，体现爱伤观念。 2正确完成 5 个循环复苏，胸外心脏按压、人工呼吸有效。 2用物备齐，物品处理正确。 1操作时间：3 分钟。 2质量评定10 分提问：注意事项。 2得分9患者没有人工气道，吹气时稍停按压；如患者插有人工气道，吹气时可不暂停按压。六、 心电监护仪使用姓名项目 操作标准要求分值护士：仪表端庄，服装鞋帽整洁，头发、着装符合要求。 2用物：治疗车、速干手
20、消液、多功能监护仪，弯盘内备电极片 5 个（三导联备 3 个） 、酒精棉球/片适量、清洁纱布、护理记录单、洗手液、治疗车、医疗垃圾筒、生活垃圾筒，必要时备屏风。2准备10分 评估：患者病情、意识及皮肤情况 2 了解监测的项目和患者配合程度 2；环境：安静、整洁，必要时备隔帘或屏风，无电滋波干扰 2；报告操作项目，开始计时。 6核对解释：携物至床旁，称呼患者，核对患者腕带及医嘱，向患者及家属解释取得配合，必要时屏风遮档 2；按六步洗手法洗手，戴口罩 2。 4连接电源开关：将监护仪放置于治疗车或床旁桌上适当位置，妥善固定 1；连接监护仪电源，打开主机开关，检查监护仪能否正常开机，显示屏能否正常显示
21、 3。 4舒适体位：放下操作侧床栏 1；协助患者取舒适的平卧位或半卧位 1。 2连接导联粘贴电极片：解衣服，暴露胸部，评估皮肤，正确定位，用酒精棉球/片擦拭皮肤2 电极片连接在监护仪 ECG 导线上 2 贴电极：右上（RA右锁骨中线与第二肋间隙交点）2；左上（LA左锁骨中线与第二肋间隙交点） 2；右下（RL右锁骨中线与第五、六肋间隙交点） 2；左下（LL左锁骨中线与第五、六肋间隙交点） 2；胸导（ V）：胸前壁部 2；导联线从颈部穿出，穿好患者衣服，盖好被盖 2。16连接血压袖带：排尽袖带中的气体，将袖带缠绕在所测上臂，袖带下缘距肘窝 1-2cm 处 2；袖带气囊感应点准确压在肱动脉上 1；松
22、紧以能容纳一指为宜 1；输液与测血压不在同一肢体进行 1；启动测压 1。6连接血氧饱和度监测：评估脉搏血氧饱和度监测部位 1；将探头固定于手指（或脚趾） 1；红外线指示灯正对手指（或脚趾）甲床部位 1；用胶布适当固定探头，防止脱落 1；不在测量血压的手臂上测量血氧饱和度 1。5整理：整理心电图、血压和脉搏氧饱和监测导线（或传感线） ，有序规范放置和妥善固定3；整理床单元，保持床单元平整有序 1；上床栏，防止患者坠床 1。 5设定参数：设置合适的 ECG 监测导联，心电波形显示清晰 1；设置合适的测压方式 1；根据患者病情调整测压间隔时间 1；打开报警系统 1；根据患者心率情况，设定正常成人报警
23、上下限参数 1；根据患者病情及基础血压，设定正常成人报警上下限参数 1；设置 SPO2 监测报警高限（100%）及低限（90%） 1。7指导、整理：监测结果告知患者并解释其数据的意义 4；告知患者不要自行移动或者摘除电极片及传感器 1；告知患者和家属避免在监测仪附近使用手机，以免干扰监测波形 1；将呼叫器置于易取处，如有异常及时呼叫 1；整理床单位，协助患者取舒适体位 1；清理用物 2。10安置心电监护仪65分按六步洗手法洗手 2；再次查对床号、姓名、医嘱 2；记录监测时间及监测结果 2。 6遵医嘱停止监测：携用物至患者床旁，核对患者 1；向患者解释停用的原因及配合等 1；关闭监护仪电源开关，
24、放下操作侧床栏 1；顺序取下 SpO2 探头、血压袖带、ECG 导线，边取边适当整理 1。4停用心电监护10分整理记录：用酒精棉球/棉片清洁皮肤，安置患者于舒适体位 1；整理患者衣服、床单元，上床栏 1；清理用物，规范处理 1；按六步洗手法洗手 1；再次查对床号、姓名、医嘱 1；记录停止监测时间 1。报告操作完毕。6动作熟练：程序正确，操作规范，动作熟练。 3护患沟通：仪表大方，举止端庄，符合礼仪要求 1；护患沟通有效、充分体现人文关怀 2；语言流畅，态度和蔼，面带微笑 1。 4综合评价 质量评价：粘贴电极片位置、袖带位置、SpO2 探头位置正确 2；固定合适：电极和导线固定美观，导线未打折缠
25、绕 2。 410操作时间：10 分钟，到时停止操作。 215分 提问：目的。评估病情（呼吸、循环功能等） 、治疗、护理效果，指导临床治疗、护理。 2得分 1002017 年 3 月修订一、心电监护目的1、评估病情（呼吸、循环功能等） 。2、评价治疗、护理效果。3、指导临床治疗、护理。二、指导要点1、告知患者心电监测目的，配合事项，取得合作。2、指导患者不要自行移动或者摘除电极片，皮肤出现瘙痒、疼痛等情况及时告诉医护人员。3、避免在监测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。二、注意事项1、放置电极片时，应避开伤口、瘢痕、中心静脉插管、起搏器及电除颤时电极板的放置部位。2、密切监测患者异常心电波形，排除各种干扰和电极脱落，及时通知医生处理；带有起搏器的患者要区别正常心律与起搏心律。3、定期更换电极片及其粘贴位置。4、心电监护不具有诊断意义，如需更详细了解心电图变化，需做常规导联心电图。
