1、附录附录 A 现场勘察记录格式现 场 勘 察 记 录勘察单位 编号 勘察负责人 勘察人员 勘察的线路或设备的双重名称（多回应注明双重名称）：工作任务（工作地点或地段以及工作内容）： 现场勘察内容1.需要停电的范围:2.保留的带电部位:3.作业现场的条件、环境及其他危险点:4.应采取的安全措施： 5.附图与说明：记录人： 勘察日期: 年 月 日 时 分至 日 时 分配电第一种工作票单位 编号 1. 工作负责人 班组 2. 工作班人员（不包括工作负责人） 共 人。3. 工作任务工作地点或设备注明变（配）电站、线路名称、设备双重名称及起止杆号工作内容4. 计划工作时间： 自 年 月 日 时 分 至
2、年 月 日 时 分5. 安全措施应改为检修状态的线路、设备名称，应断开的断路器（开关） 、隔离开关（刀闸） 、熔断器，应合上的接地刀闸，应装设的接地线、绝缘隔板、遮拦（围栏）和标识牌等，装设的接地线应明确具体位置，必要时可附页绘图说明5.1 调控或运维人员变（配）电站、发电厂应采取的安全措施 已执行5.2 工作班完成的安全措施 已执行5.3 工作班装设（或拆除）的接地线线路名称或设备双重名称和装设位置 接地线编号 装设时间 拆除时间5.4 配合停电线路应采取的安全措施 已执行5.5 保留或邻近的带电线路、设备5.6 其他安全措施和注意事项工作票签发人签名 ， 年 月 日 时 分工作负责人签名
3、年 月 日 时 分5.7 其他安全措施和注意事项补充（由工作负责人或工作许可人填写）6. 工作许可许可的线路或设备 许可方式 工作许可人 工作负责 人签名 许可工作的时间年 月 日 时 分年 月 日 时 分年 月 日 时 分年 月 日 时 分7. 工作任务单登记 工作任务单编号 工作任务 小组负责人 工作许可时间 工作结束报告时间8. 现场交底，工作班成员确认工作负责人布置的工作任务、人员分工、安全措施和注意事项并签名：9. 人员变更9.1 工作负责人变动情况：原工作负责人 离去，变更 为工作负责人。工作票签发人： 年 月 日 时 分原工作负责人签名确认： 新工作负责人签名确认： 年 月 日
4、时 分9.2 工作人员变动情况姓名新增人员变更时间姓名离开人员变更时间工作负责人签名 10. 工作票延期：有效期延长到 年 月 日 时 分。工作负责人签名 年 月 日 时 分工作许可人签名 年 月 日 时 分11. 每日开工和收工记录（使用一天的工作票不必填写）收工时间 工作负责人 工作许可人 开工时间 工作许可人 工作负责人12. 工作终结12.1 工作班现场所装设接地线共 组、个人保安线共 组已全部拆除，工作班人员已全部撤离现场，材料工具已清理完毕，杆塔、设备上已无遗留物。12.2 工作终结报告终结的线路或设备 报告方式 工作负责人 工作许可人 终结报告时间年 月 日 时 分年 月 日 时
5、 分年 月 日 时 分年 月 日 时 分13 备注13.1 指定专责监护人 负责监护 （地点及具体工作）13.2 其他事项 配电第二种工作票单位 编号 1. 工作负责人 班组 2. 工作班人员（不包括工作负责人） 共 人。3. 工作任务工作地点或设备注明变（配）电站、线路名称、设备双重名称及起止杆号工作内容4. 计划工作时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分5. 工作条件和安全措施（必要时可附页绘图说明）工作票签发人签名 年 月 日 时 分工作负责人签名 年 月 日 时 分6. 现场补充的安全措施7. 工作许可 许可的线路、设备 许可方式 工作许可 人 工作负责 人签名 许可工作（
6、或开工）时间年 月 日 时 分年 月 日 时 分8. 现场交底，工作班成员确认工作负责人布置的工作任务、人员分工、安全措施和注意事项并签名：工作开始时间 年 月 日 时 分 工作负责人签名 9. 工作票延期：有效期延长到 年 月 日 时 分。工作负责人签名 年 月 日 时 分工作许可人签名 年 月 日 时 分10. 工作完工时间 年 月 日 时 分 工作负责人签名： 11. 工作终结11.1 工作班人员已全部撤离现场，材料工具已清理完毕，杆塔、设备上已无遗留物。11.2 工作终结报告 终结的线路或设备 报告方式 工作负责 人签名 工作许可 人 终结报告（或结束）时间年 月 日 时 分年 月 日
7、 时 分年 月 日 时 分年 月 日 时 分12. 备注12.1 指定专责监护人 负责监护 （地点及具体工作）12.2 其他事项配电带电作业工作票单位 编号 1. 工作负责人 班组 2.工作班人员（不包括工作负责人） 共 人。3. 工作任务线路名称或设备双重名称 工作地段、范围 工作内容及人员分工 专职监护人4. 计划工作时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分5. 安全措施5.1 调控或运维人员应采取的安全措施线路名称或设备双重名称 是否需要停 用重合闸 作业点负荷侧需要停电的 线路、设备 应装设的安全遮栏（围栏） 和悬挂的标志牌5.2 其他危险点预控措施和注意事项 工作票签发人签
8、名 年 月 日 时 分工作负责人签名 年 月 日 时 分6. 确认本工作票 1 至 5 项正确完备，许可工作开始许可的线路、设备 许可方式 工作许可 人 工作负责 人签名 许可工作的时间年 月 日 时 分年 月 日 时 分年 月 日 时 分年 月 日 时 分7. 现场补充的安全措施8. 现场交底，工作班成员确认工作负责人布置的工作任务、人员分工、安全措施和注意事项并签名：9. 工作终结9.1 工作班人员已全部撤离现场，工具、材料已清理完毕，杆塔、设备上已无遗留物。9.2 工作终结报告终结的线路或设备 报告方式工作许可人工作负责人签名 终结报告时间年 月 日 时 分年 月 日 时 分年 月 日
9、时 分年 月 日 时 分10. 备注低压工作票单位 编号 1. 工作负责人 班组 2. 工作班人员（不包括工作负责人） 共 人。3. 工作的线路名称或设备双重名称（多回路应注明双重称号及方位） 、工作任务4. 计划工作时间： 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分5. 安全措施（必要时可附页绘图说明）5.1 工作的条件和应采取的安全措施（停电、 接地、 隔离和装设的安全遮栏、 围栏、 标示牌等）5.2 保留的带电部位5.3 其他安全措施和注意事项工作票签发人签名： ， 年 月 日 时 分工作负责人签名： ， 年 月 日 时 分6. 工作许可6.1 现场补充的安全措施6.2 确认本工作票安全措施正确完备，许可工作开始许可方式 许可工作时间 年 月 日 时 分
