医师定期考核表(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上医师定期考核表（简易程序） 考核年度：2016年姓名性别出生年月年 月相片学历毕业学校工作单位参加工作时间年 月医师资格证书编码取得时间年 月医师执业证书编码取得时间年 月执业情况在职/返聘 执业经历年执业范围医师行为记录良好行为记录受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务取得的科研技术成果不良行为记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况医师申请简易程序考核理由本人已执业满12年，申请简易程序考核。 本人签名： 2016年9月1日执业机构评定意见：