1、公卫执业医师实践技能 第 1 页公共卫生职业素质考情分析本章很好地体现了教学大纲与教学内容的“质壁分离”内容简单易懂对策-不留落网之鱼实践技能考情介绍考站 考试项目 考试时间 分值 体格检查 第一站 临床基本技能 急救技术 20 25 案例一 第二站 公共卫生案例分析 案例二 20 40 现场检测/样品采集 第三站 公共卫生基本操作技能 卫生处理/个人防护 20 35 实践技能本章考试大纲公共卫生职业素质团队协作能力组织协调能力沟通交流能力社会动员能力团队协作能力意愿（合作）支持（决定）信任（成员）共享与交流为团队目标做出有益贡献，最终实现人类健康目标。公卫执业医师实践技能 第 2 页组织协调
2、能力1.协调促进内部合作2.激励参与、解决冲突3.建立合作关系4.集体努力实现健康目标沟通交流能力1.根据目标听众的健康知识水平2.有效的沟通和互动3.多种方法传递信息4.表达（准确、科学、严谨）社会动员能力1.与关键人物保持长期合作关系2.获得社区支持公卫执业医师实践技能 第 3 页3.促进社区参与医学道德医学道德的基本原则不伤害原则1.培养为患者利益和健康着想的动机和意向，杜绝有意和责任伤害。2.尽力提供最佳的诊治、护理手段，防范无意但却可知的伤害，把不可避免但可控的伤害控制在最低限度。3.对有危险或有伤害的医护措施要进行评价，要选择利益大于危险或伤害的措施。有利（有益）原则1.医务人员的
3、行为要与解除患者的痛苦有关2.医务人员的行为可能减轻或解除患者的痛苦。3.医务人员的行为对患者利害共存时，要使行为给患者带来最大的利益和最小的危害。4.医院人员的行为使患者受益而不会给他人带来太大的伤害等。尊重原则1.平等尊重患者及其家属的人格与尊严。2.尊重患者知情同意和选择的权利，而对于缺乏或丧失知情同意和选择能力的患者，应尊重家属或监护人知情同意和选择的权利。患者实现自主性的前提条件：1.建立在医护人员为患者提供适量、正确且患者能够理解的信息之上。2.患者必须有一定的自主能力，对于丧失或缺乏自主能力的患者，其自主性由家属或监护人代替。3.患者做出决定时的情绪必须处于稳定状态。4.患者的自
4、主性决定必须是深思熟虑并和家属商讨过。5.患者的自主性决定不会与他人、社会的利益发生严重冲突，否则要受到一定限制。公正原则1.公正地分配卫生资源。2.公平地对待患者。公卫执业医师实践技能 第 4 页3.在医患纠纷、医护差错事故的处理中，坚持实事求是，站在公正的立场上。医学道德的基本规范医学道德规范的含义在医学道德基本原则指导下协调医务人员人际关系及医务人员与社会关系的行为准则或具体标准。医学道德规范的本质客观因素与主观因素的统一全人类性与阶级性的统一稳定性与变动性的统一医学道德规范的形式我国医学道德基本规范的内容1.救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为患者着想。2.尊重患者的人格和权利，对
5、待患者，一视同仁。3.文明礼貌，态度和蔼，同情和关心、体贴患者。4.廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。5.为患者保守秘密，实行保护性医疗。6.互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间关系。公卫执业医师实践技能 第 5 页7.不断更新知识，提高技术水平。医师的医德权利与医师的医德义务医师的医德义务为（也是法律义务）：1.遵守法律、法规，遵守技术操作规范。2.树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务。3.关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私。4.努力钻研业务，更新知识。5.宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。医学道德的基本范畴情感与良心医德情感医德良心审慎与保密医德审慎：在医
6、护活动中，医务人员在行为之前的周密思考和行为过程中的小心谨慎、细心操作。（言语审慎、行为审慎）医德保密（重点掌握）：如果医务人员有高于保密的社会责任（如传染病要报告等）、隐私涉及他人或社会且会对他人或社会构成伤害的危险以及法律需要时可以解密。公共卫生公共卫生的含义组织社会共同努力，改善环境卫生条件，控制传染病和其他疾病流病，培养良好卫生习惯和文明生活方式，提供医疗卫生服务，达到预防疾病，促进人民身体健康的目的。公共卫生的特点 公共卫生伦理原则关于公共卫生伦理学（ASPH 和 HRSA 总结）1.一些原则和价值，帮助设计指导人群健康问题的宣传和疾病与伤害的预防。2.应该与生物医学伦理学区分（生物
7、医学伦理学强调病人个体的重要性）3.更加强调人际关系、公民意识和社区作用的重要价值。公共卫生伦理基本原则美国公共卫生学会提出的 12 条“公共卫生伦理实践的原则”从 SARS 教训中总结出来的伦理原则：公卫执业医师实践技能 第 6 页个人自由原则/保护公众不受侵害原则/比例关系原则/互惠原则/透明原则/隐私原则/保护社区名誉不受损害原则/提供医护责任原则/平等原则/团结原则公共卫生伦理原则框架1.公平原则2.为了公众的（集体）利益，同时兼顾个人利益的原则3.团结互助原则4.多部门合作和协作原则5.责任分担原则6.保护弱势人群原则7.信息透明和公开原则【考点小结】1.医学道德的基本原则：不伤害原
8、则、有利有益原则、尊重原则、公正原则。2.医德保密：如果医务人员有高于保密的社会责任（如传染病要报告等）、隐私涉及他人或社会且会对他人或社会构成伤害的危险以及法律需要时等可以解密。3.公共卫生伦理原则框架： 公平原则/为了公众的（集体）利益，同时兼顾个人利益的原则/团结互助原则/多部门合作和协作原则/责任分担原则/保护弱势人群原则/信息透明和公开原则临床基本技能第一章 体格检查一般检查主要包括体温、脉搏、呼吸、血压和淋巴结检查，是医师运用自己的感官和简单的检查工具，客观的了解和评估被检者身体状况的一种检查方法。一、体温测量体温测量包括腋测法、口测法和肛测法三种，其中腋测法最常考；在测量体温前，
9、应取得被检者配合，并嘱咐被检者安静休息 30 分钟；同时确保检查环境中无影响检测体温的冷热物体。测量体温时，首先检查体温计读数应小于 35；同时检查被检者腋窝有无汗液，若汗液较多，应擦干腋窝，以免影响测量结果；然后将体温计水银端置于被检者腋窝顶部，嘱被检者上肢夹紧体温计，10 分钟后读数。注意事项：1.测量完毕后，应协助被检者整理衣袖，再向考官报告体温读数。2.腋测法体温正常值为 3637。被检者体温升高时，应注意向考官报告被检者体温的分度：37.338为低热；38.139为中等度热；高热为 39.141；超高热为 41以上。二、脉搏检查检查脉搏主要使用触诊法，常选择桡动脉进行，其他备选动脉有
10、肱动脉、股动脉及颈动脉等； 公卫执业医师实践技能 第 7 页具体检查方法为：以示指、中指、环指的指腹，置于患者腕部桡动脉处，并以适当压力触诊桡动脉搏动。注意事项：触诊时间至少 30 秒钟，并计算被检者脉率，同时感受脉搏的强度、节律以及有无异常变化等。检测一侧脉搏后，需同时检测另一侧桡动脉，以此做对比检查。三、呼吸频率检查呼吸频率检查主要通过视诊来进行，检查前要告知被检者取舒适体位，保持平静呼吸，以便观察。检查时，要注意被检者呼吸运动的频率和节律；正常情况下成年男性和儿童以腹式呼吸为主；成年女性以胸式呼吸为主，呼吸频率为 1220 次/每分钟，呼吸与脉搏比为1:4。注意事项：考试中，对于常见异常
11、呼吸的类型，考生要有明确认识，特此总结如下：异常呼吸类型 特点 病因呼吸停止 呼吸运动消失 见于心脏停搏Biots 呼吸（间停呼吸）表现为规则呼吸后，突然出现一段时间的呼吸停止，然后又开始呼吸，具有间断停止的特点见于颅内压增高、药物引起呼吸抑制及大脑损害Cheyne-Stokes 呼吸（潮式呼吸）呼吸由浅变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始上述周期变化见于药物引起的呼吸抑制，心力衰竭以及脑皮质损伤（脑炎、脑膜炎、颅内压增高）Kussmaul 呼吸（库氏曼呼吸） 呼吸深快见于代谢性酸中毒（如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等）（表格参考最新八版诊断学）四、血压测量血压的测量包括
12、直接测量法和间接测量法，直接法仅用于危重患者，在动脉穿刺后直接测量动脉内压力；而实际考试中以间接测量法为主。测量前准备：测量前三十分钟，被检者需禁烟酒、咖啡、并排空膀胱，同时在安静环境休息至少 5分钟。随后协助被检者采取仰卧位（或坐位），裸露上肢，伸直并轻度外展，若取坐位时，肘部、血压计应与心脏同一水平。同时，确认血压计水银柱已归为“0”点，然后打开水银柱阀门，并将袖带缚于上臂；使袖带下缘在肘窝上 23cm，气囊（指袖带内的气囊）松紧度以容纳一个手指为宜。然后在肘窝处，触及肱动脉搏动后，再将听诊器体件置于肱动脉上，轻压体件与皮肤紧密接触，不可压得过重，也不可将体检塞与袖带下。随后关闭气囊阀门，
13、并挤压气囊，向袖带内充气间接测量操作规程：向袖带内充气后，随着袖带压力逐渐增大，可听到被检者动脉搏动音，随后又会逐渐消失；搏动音消失时应注意：需要再将水银柱升高 30mmHg 后，才能缓慢放气；放气时，双眼必须平视水银柱，听到动脉搏动第一次声响的数值为收缩压，声音消失时的数值为舒张公卫执业医师实践技能 第 8 页压。最后将测得数值，向考官报告即可。注意事项：1.在测量前和测量结束后，都需要将袖带内的气体排尽，以免造成误差。2.测量结束后，要注意将血压计倾斜 45，然后再关闭水银柱阀门，以便于水银柱归于零点。3.测量血压时，搏动音突然变弱的压力和声音消失时的压力相差超过 10mmHg，则需要记录
14、三个压力数值，即：收缩压变调时压力舒张压。4. 在放气时，水银柱下降速度不要太快，以免造成误差。若为高血压或两侧桡动脉搏动不一致者，应对比测量四肢血压。5.血压的正常值：上肢收缩压为 90139mmHg，舒张压为 6089mmHg.当收缩压大于 140mmHg 和（或）舒张压大于 90mmHg 时为高血压。当收缩压小于 90mmHg 和（或）舒张压60mmHg 时为低血压，主要见于有效循环血量不足，心肌收缩力下降等。6.将测得的收缩压减去舒张压，所得到的数值即为脉压；若脉压值60mmHg，为脉压增大，主要见于甲亢、主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭的患者；若脉压值20mmHg，为脉压减小，主要见于
15、休克、主动脉狭窄、心衰、心包积液的患者。五、淋巴结检查一般只检查身体浅表部位淋巴结。触诊淋巴时应注意其大小、硬度、压痛、粘连、窦道等。主要包括腋窝淋巴结、锁骨上窝淋巴结、颌下淋巴结、颈部淋巴结、滑车上淋巴结、腹股沟淋巴结，其中腋窝淋巴结是常考点，应注意严格掌握。头颈部淋巴结检查方法颈部淋巴结 检查者双手四指并拢，紧贴检查部位，进行滑动触诊。依次检查耳前耳后乳突区枕骨下区颌下颈前三角颈后三角锁骨上淋巴结。其中“颈前三角”是指：上界为下颌骨下缘，内侧界为颈前正中线，外侧界为胸锁乳突肌前缘的区域 颈后三角是指：锁骨上缘，斜方肌前缘及胸锁乳突肌后缘的区域。检查时，仅做浅部触诊即可，主要感受淋巴结大小、
16、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、以及有无红肿、瘢痕、瘘管等。 颌下淋巴结检查方法检查颌下淋巴结时：检查者用右手扶被检查者头部，使头倾向右前下方，用左手四指并拢触摸右颌下淋巴结。使头倾向左前下方，再用右手四指并拢触摸左颌下淋巴结。锁骨上窝淋巴结检查方法，检查锁骨上窝淋巴结时：考生双手四指并拢，由浅入深进行滑动触诊即可。腋窝淋巴腋窝淋巴结解剖部位：腋窝一共有五组淋巴群，分别是：腋尖群：位于腋窝的顶部中央群：位于腋窝内侧壁近肋骨处胸肌群：位于胸大肌下缘深部公卫执业医师实践技能 第 9 页肩胛下群：位于腋窝后皱襞深部外侧群：位于腋窝外侧壁淋巴结检查方法检查左侧时，考生左手握被检查者左手，将前壁稍外
17、展，右手三指（示、中、环指）并拢，稍弯曲，由浅入深，先后触诊被检查者腋窝的：顶部（腋尖群）、内壁（中央群）、前壁（胸肌群）、后壁（肩胛下群）和外壁（外侧群）；检查右侧时，换用左手进行触诊，检查顺序同上述。考试中的注意事项1.腋窝淋巴结一共五个组群，要求能够完整叙述其名称及解剖部位。2.检查左侧腋窝淋巴时，检查者是用右手进行触诊；反之，检查右侧腋窝时，要用左手进行触诊，此处容易被忽视，需要格外注意。3.操作中需要牢记五组淋巴的检查顺序，简要步骤总结如下：先后触诊：顶部内壁前壁后壁外壁。滑车上淋巴结检查滑车上淋巴结：检查左侧时，检查者以左手托被检查者右前臂，在其肱二头肌和肱三头肌间沟触诊。检查右侧
18、时方法相同，但要换用左手触诊。腹股沟淋巴结检查腹股沟淋巴结：被检查者平卧，下肢伸直，检查者四指并拢分别触摸其上群和下群。考官提问1.什么是三凹征？ 答：为吸气性呼吸困难的表现，患者吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙向内凹陷。2.成人上肢的血压正常值示多少？低血压和高血压界限值是多少？答：成人上肢血压正常值，收缩压为 90139mmHg，舒张压为 6089mmHg；若血压低于 90/60mmHg 时为低血压；若高于 140/90mmHg 时为高血压。3.什么是高血压危象？答：高血压患者因各种诱因导致血压急剧上升，影响重要脏器的血液供应而产生的危急状态，并出
19、现相应的临床症状，如头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急、视物模糊等。4.肺癌、胃癌及乳腺癌最易转移至何处浅表淋巴结？答：肺癌多向锁骨上或腋窝淋巴结转移，尤以右锁骨上淋巴结转移多见；胃癌多向左锁骨上淋巴结转移，乳腺癌多转移至腋窝淋巴结。职业素质查体前能以和蔼的态度告知被检者检查的目的，取得被检者的配合。操作时注意无菌观念，动作轻柔规范，体现爱伤意识，操作结束后告知患者相关注意事项。着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质。头颈部检查 主要包括眼部、咽部、扁桃体、颈部血管、气管以及甲状腺检查，其中的难点在于甲状腺的触诊，需要反复练习。第一部分眼部检查一、眼球运动
20、检查主要检查：眼球运动神经及其支配的眼外肌群的功能。如上图所示：眼球运动主要是由动眼神经（）、滑车神经（）、展神经（）支配；其中动眼神经支配：上睑提肌、上直肌、内直肌、下直肌和下斜肌；滑车神经支配上斜肌；而展神经支配的是外直肌。公卫执业医师实践技能 第 10 页若某一方向运动受限，提示相应眼外肌的功能障碍和（或）支配眼球运动的神经麻痹。二、眼球运动检查方法被检者取坐位，考生站在被检者前方，伸出右手示指，置于被检者眼前 3040cm 处。嘱被检者头部不要转动，双眼注视手指。依次将手指移向左侧、左上方、左下方；然后，再移向右侧、右上方、右下方；即手指运动轨迹呈“H”型，另外，在手指移动的过程中，要
21、注意观察被检者眼球的运动情况。正常情况下，被检者眼球能跟随检查者的手指运动。 注意事项：眼球运动检查方法，在以往的操作规程中，手指运动的轨迹是“米”字型，而最新的考试标准是呈“H”型，应注意调整。二、眼睑检查主要通过视诊来观察被检查者眼睑有无内翻、上眼睑下垂以及闭合障碍；检查时，先观察眼睑宽度，嘱被检者双眼平视前方，然后观察上、下眼睑的位置；正常情况下上眼睑常覆盖角膜上缘，下眼睑与角膜下缘水平。最后嘱被检者闭眼，观察有无闭合障碍。三、结膜和巩膜检查检查上方 眼睑结膜和巩膜时，以示指和拇指轻轻向上翻转眼睑，即可暴露上眼睑结膜和巩膜观察。检查下方眼睑结膜和巩膜时，检查者用拇指按压被检者下眼睑，同时
22、嘱被检者向上注视，即可暴露下眼睑结膜和巩膜。在暴露上、下眼睑结膜及巩膜后，检查者应注意观察有无黄染、充血、苍白、出血、沙眼血管翳等异常表现。四、角膜和瞳孔检查角膜和瞳孔的检查，同样是通过视诊来观察；1.检查时应注意角膜的透明度，有无溃疡、白斑、老年环和血管翳、云翳等。2.检查瞳孔时，应先观察瞳孔的大小、形状以及对比两侧瞳孔是否等大等圆。然后检查瞳孔的对光反射、集合反射。瞳孔正常情况下呈圆形，双侧等大，正常直径为 34mm；常见的异常情况见于：青光眼、眼内肿瘤时瞳孔可呈椭圆形，虹膜粘连时形状可不规则。病理情况下瞳孔缩小见于：虹膜炎、有机磷中毒、药物反应等。瞳孔扩大见于脑外伤，颈交感神经刺激及青光
23、眼绝对期等。双侧瞳孔大小不等常提示颅内病变，如脑外伤、脑疝、脑肿瘤、梅毒等。3.瞳孔对光反射和集合反射瞳孔对光反射包括直接对光反射和间接对光反射；做直接对光反射时，嘱被检者双眼注视前方，检查者持手电筒自侧方照射被检者瞳孔，观察瞳孔变化，正常情况下双侧瞳孔缩小，移开光源后瞳孔会迅速恢复。做间接对光反射时，先以一手放在被检者鼻梁处挡住光源，观察双眼变化情况；正常情况下，光线照射一侧眼部时，对侧瞳孔同时缩小，移开光源又能迅速恢复。集合反射检查时，嘱被检者注视 1m 外的指尖，然后将手指逐渐移动到被检者的眼前，距离眼球约 510cm，观察被检者两眼球是否内聚，瞳孔是否缩小。注意事项当动眼神经损害时，睫状肌和双眼内直肌麻痹，会导致集合反射消失。而瞳孔对光反射出现迟钝或消失，见于昏迷患者。
