1、1个案查房记录时间 ：2017-10-10 地点： ICU 主持人：王文芳 记录人：沈文静出席人员:查房目的：熟悉并掌握脑出血病人护理，诊断及相关的治疗。 主查护士：沈文静内容摘要：护士长王文芳：今天组织大家进行一次关于脑出血病人的护理查房，讨论一下关于脑出血病人如何护理，诊断及相关的治疗。首先请床位护士介绍病情：床位护士张雪：病情介绍：患者张启华，男，78 岁，因“突发意识不清呕吐 2 小时”于 2017年 10 月 02 日 21：20 入院入院诊断：右侧顶叶出血，蛛网膜下腔出血 ，高血压 3（极高危） ，2 型糖尿病，冠状动脉性心脏病 神志昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧直径 2.5mm,右侧
2、直径2.0mm,光反应均消失，带入保留气管切开导管固定在位通畅，气切面罩吸氧，心电监护示心率107 次/分，血压 141/74mmHg,血氧饱和度 97%，体温 39.6 治疗上予泮托拉挫抑酸保胃，纳美芬，醒脑静促醒，甘露醇降颅压，苦参碱保肝，抗感染清除炎性介质，控制血糖等，目前体温36.5，心率 107 次/分，血压 140/69mmHg,血氧饱和度 98%，病危，鼻饲流质。护士长王文芳：请责任护士沈文静进行护理查体责任护士沈文静：体格检查：患者神志昏迷状态，保留口气管切开，自助呼吸，气切面罩吸氧。心电监护示 T37，P84 次/分，R22 次/分，BP134/66mmhg，发育正常，营养中
3、等，卧床，查体不能配合。皮肤黏膜：皮肤弹性可，无黄染，无皮疹、溃疡，无紫癜，无瘀斑瘀点，无肝掌及蜘蛛痣。全身皮肤颜色均正常。头颅及器官：五官端正，无结膜充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔不等大，左侧直径 2.5mm,右侧直径 2.0mm,光反应均消失；外耳通畅无畸形；外鼻无畸形，鼻中隔无偏曲；牙齿无畸形，咽无充血，扁桃体不大。颈部：对称，无强直，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸部：胸廓两侧基本对称，肋间隙无增宽，左胸壁反常呼吸存在，可闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间隙锁骨中线内侧 0.5cm,心脏相对浊音界正常，心率 84 次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性
4、杂音及额外音。腹部：平坦，无胃肠蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块，移动性浊音可疑阳性，双肾区无叩击痛，肠鸣音 4-5 次/分，无明显增强音及减弱。2脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，关节无红肿，无压痛，双下肢基本对称。神经系统：膝跳反射存在，跟腱反射存在，布氏征阴性，克氏征阴性，双侧巴比彬征阴性。化验室及器械检查：10 月 02 日头颅 CT:右侧顶叶出血，蛛网膜下腔出 血10 月 02 日：血常规示血红蛋白 107g/L，中性粒细胞比值 82.9%，中性粒细胞计数7.8*10-9/L10 月 05 日：中心静脉血，外周静脉血培养出革兰氏阴性杆菌护理评分：压疮评分 10 分，
5、坠床评分 5 分，DVT 评分 5 分，自理能力评分 0 分，导管评分18 分，GCS 评分 3 分目前情况：保留尿管每小时尿量约 100ml，24 小时尿量约 2500ml 颜色淡黄澄清、保留静脉留置针导管固定通畅；药物：治疗与抗感染，适当镇痛镇静，抑酸保胃，脱水降颅压，营养支持疗法。病危，鼻饲流质。床头抬高 30 度，每 2 小时翻身一次，双下肢压力波治疗每 8 小时一次。护士长王文芳：床位护士张雪与责任护士沈文静已经对病人的病情以及体格检查做了详细的介绍，下面我们来说一说病人的护理问题及措施。张雪：下面我说一下护理问题与措施一、组织脑组织灌注异常措施：1. 急性期绝对卧床休息，避免不必要
6、的搬动。2. 避免情绪波动。3. 安排在安静、光线柔和的单人病房，减少探视4. 抬高床头 1530，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。5. 密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。6. 监测血压，保持血压平稳。二,潜在并发症-脑疝 措施：1. 要特别注意防止病人颅内压突然增高，对病人的意识状态进行严密细致的动态观察，主要是注意瞳孔的变化，一侧瞳孔散大，表明颅内压增高，双侧瞳孔散大，表明脑疝形成。2. 观察有无剧烈头痛：头痛是进行性加重，伴恶心、呕吐。3. 观察瞳孔变化：两侧瞳孔是否等大等圆，对光反射的灵敏度。4. 观察意识状态：通过谈话、疼痛刺激及肢体活动情况来判断意识障碍程度。5. 观察生命体征
7、：血压升高、脉搏变慢、呼吸深慢，是颅内压增高的早期症状。6. 保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除口鼻分泌物和呕吐物，持续吸氧。三、潜在并发症-再出血3措施1、严密控制血压，避免血压过高；2、密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化，如有异常立即报告医生。3、避免搬动：病情危重者发病初 24-48 小时内避免搬动，12 小时内大幅度翻身。4、减少刺激：环境安静，集中进行各项护理操作，保持大便通畅，避免屏气用力，剧烈咳嗽、打喷嚏等。四、潜在并发症-上消化道出血1.注意观察有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血，便血、尿量减少等症状2.遵医嘱给予保护胃黏膜的药物，如法莫替丁、奥美拉唑等。五呼吸模式
8、的改变 与气管切开有关措施：1.妥善固定，定期更换气切纱布，如有污染及时更换，保持气管切开处清洁干燥。2.保持呼吸道通畅，及时吸出分泌物，严格无菌操作，观察痰液的颜色 量及形状，发现异常及时通知医生。3.做好气道的湿化、温化，雾化吸入，保证充足的水分及营养素的供给，遵医嘱应用化痰平喘药物，适当进行胸部物理疗法4.合理镇痛镇静，必要时约束带应用，防止病人不耐管，或管道滑脱5.监测气囊压 Q4H，25-30cmH2o,口腔护理 Q6-8H。6.病情允许适当抬高床头。7.监测病人生命体征，血氧饱和度，血气分析结果及时调整呼吸机参数8.每日评估病人，及早堵管。六 体温过高体温过高 -与疾病本身及感染有
9、关与疾病本身及感染有关措施：1. 监测体温每 4 小时一次，密切观察其变化 2、高热时给予物理降温，必要时遵医嘱药物降温 3、注意保持病室的温度和湿度，及时更换汗液浸湿的衣被，做好皮肤护理，保持床单位清洁干燥 4、遵医嘱合理应用抗生素护士长王文芳：张雪回答的很好，责任护士请你来评价一下，对于张雪提出的护理问题及护理措施还有要补充的吗？责任护士沈文静：张雪回答的很好，但是，这个病人卧床时间较长，我补充一点。补充一、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关护理措施：1、保持皮肤清洁，干燥，避免机械刺激。2、使用气垫床，按时翻身，拍背做好基础护理。3、加强营养，提高机体抵抗力。4、保持床单元清洁，干燥
10、。5护士长王文芳：沈文静补充的很好，总责任护士有要补充的吗？总责任护士陈建梅：患者入室后保留气管切开保留测温尿管，我要补充的护理问题是：补充二、有导管相关性感染的危险：与留置多根有创管道有关护理措施：1.严格遵守无菌操作原则，保持管路密闭无气，及时消毒更换敷贴。2.妥善固定，保持通畅。应每班检查导管的深度，为置管患者做其他操作（尤其是翻身叩背及其他生活护理）时，应避免导管脱出或推入在输液的过程中，要注意观察输液速度，避免管路打折及脱落，保证液体顺利输入。 3.合理安排输液顺序。输入高能营养物质后应用生理盐水冲洗导管;输血制品的输液器每次用完后应立即给予更换,微量泵输注特殊药物(硝酸甘油)空针及
11、连接管三通接头应每日更换,减少高能营养物质在导管内的残留,降低感染率。4.保持导尿管固定通畅，每日温水擦拭导尿口 2 次，保持清洁，每日尿量在 2000ml 以上。5.遵医嘱应用抗生素，预防感染。护士长王文芳：陈建梅说的很好，大家还有要补充的吗？没有，我来补充一点。补充三： 营养失调营养失调 -低于机体需要量低于机体需要量 -与鼻饲流质，能量消耗增加有关与鼻饲流质，能量消耗增加有关1、遵医嘱静脉补充营养，输白蛋白、血浆等2、病情许可时尽早给予肠内营养，做好肠内外营养的护理3、准确记录摄入量及出入量，定时监测血糖值及血清生化指标，做好记录 4、注意观察患者的皮肤弹性，肌力等。护士长王文芳：脑出血
12、的概念和分类文利： 脑出血（ICH）是指原发性非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。主要临床特征为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障碍。脑出血分类：（1）基底节区出血：基底节区是最常见的脑出血部位，豆纹动脉的破裂出血血肿即位于基底节。壳核出血：基底节区的壳核是最为常见的出血部 位，约 5060%丘脑出血：占脑出血 20%。尾状核头出血（2）脑叶出血：发生率较少，约占脑出血的 5%10%。（3）脑干出血：脑干出血约占脑出血的 10，绝大多数为脑桥出血。（4）小脑出血（5）脑室出血1护士长王文芳：脑出血的临床表现汤佩琴： 脑出血的症状与出血的部位、出血量、出血速度、血肿大小
13、以及患者的一般情况等有关，通常一般表现为不同程度的突发头痛、恶心呕吐、言语不清、小便失禁、肢体活动障碍和意识障碍。位于非功能区的小量出血可仅仅表现为头痛及轻度的神经功能障碍，而大量出血以及大脑深部出血、丘脑出血或者脑干出血等可以出现迅速昏迷，甚至在数小时及数日内出现死亡。 典型的基底节出血可出现突发肢体的无力及麻木，语言不清或失语，意识障碍，双眼向出血一侧凝视，可有剧烈疼痛，同时伴有恶心呕吐、小便失禁症状；丘脑出血常破入脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍，意识淡漠，反应迟钝。脑桥出血小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫，而大量时可迅速出现意识障碍、四肢瘫痪、眼球固定，危急生命。小脑出血多表现为头痛、眩晕、呕吐、构音障碍等小脑体征，一般不出现典型的肢体瘫痪症状，血肿大量时可侵犯脑干，出现迅速昏迷、死亡护士长王文芳：脑出血治疗要点？陈建梅：1、控制血压，防止再出血。2、控制脑水肿，降低颅内压护士长王文芳：今天的护理查房，使我们对脑出血的有关知识有了进一步的认识和了解。在脑出血的病情观察方面我们要学的东西很多，要密切观察病情变化，如神志、瞳孔、生命体征的变化，做好基础护理，预防并发症，有烦躁不安者，加床栏，防止坠床。遵医嘱准确用药，并观察药物疗效与副作用。严密观察血压变化，观察有无再出血；希望大家要多看、多学、多问、认真、仔细的护理患者。
