1、中医科教学 查房2018-2-28护理措施护理诊断查体汇报病史汇报专科知识目录专科知识定义乳腺恶性肿瘤 ： 是由正常组织发生 基因突变 而来，起源于乳腺 上皮组织 的 恶性肿瘤 被称为 乳腺癌 ；起源于乳腺 非上皮组织 的 恶性肿瘤 ，是 乳腺肉瘤 。分类临床表现 肿块： 首要表现 ，多见于乳房外上象限疼痛： 仅有部分患者出现不同程度的疼痛。皮肤破溃： 肿瘤晚期皮肤形态改变： 酒窝征（早期） 橘皮样变乳头改变： 内陷或抬高，临床可见两侧乳头不在同一水平乳头溢液 ： 血性溢液常见症状全身表现：消瘦 贫血 乏力 恶病质 并有相应的远处器官转移症状。病史汇报基本资料姓名： 黄河性别： 女年龄： 46
2、岁床位： 46民族：汉族籍贯：温州婚姻： 已婚文化程度： 本科职业 ：公务员在职入院时间：2018-02-22入院诊断：乳腺恶性肿瘤住院号 ： 1107660主诉现病史发现右乳肿块 4年，为化疗。患者 4年前无意中发现右侧乳房有一约鸡蛋大小肿块，局部无红肿热痛，无畏寒发热，乳头无溢液、溢血、凹陷、皮肤无溃疡，无橘皮样变 ;患者遂来我院就诊，因发现乳房肿块无明显增大，后拒绝接受治疗。 34月前为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊，门诊拟 “ 梗阻性黄疸 ” 收入肝胆外科，予保肝，抗肿瘤等治疗，行 PTCD术退黄，并行乳腺肿块穿刺术治疗，明确诊断为 “ 乳腺恶性肿瘤 ” 。从 2014-9-6开始进行
3、化疗治疗。期间患者出现癫痫，伴双下肢乏力，头颅 MR提示脑转移。现患者双下肢肌力较前好转，无明显头晕，恶心，无四肢抽搐，为求继续化疗，今拟 “ 乳腺癌全身转移 ” 收住入院。简要病史既往史34月前行 PTCD术 乳腺恶性肿瘤术后。0111项戈登形态02030405健康认知：患者发病时能够积极予以治疗。营养代谢形态：患者食欲 无改变。排泄形态： 便秘，排尿 正常。认知感知形态：清醒。自我感知：患者对疾病及治疗充分了解，配合检查 。母亲肝癌，父亲肺癌，哥哥肝癌。否认高血压、糖尿病、乙肝、结核病等病史， 青霉素过敏，过敏反应为皮试阳性PTCD、乳腺恶性肿瘤术后托马斯跌倒风险评估： 7分入院情况 双下肢肌力 4级右侧胸部有静脉输液港NRS疼痛评分： 1分 部位：腰、背部 性质：钝痛T 37.2 ， P 78次 /分， BP 117/91mmHg，R 20次 /分
