1、妇产科主治医师考试辅导 专业实践能力第 1 页第二单元 妊娠合并症1.妊娠合并心脏病 2.妊娠合并急性病毒性肝炎 3.妊娠合并糖尿病 妊娠合并症 4.妊娠合并贫血 归纳：妊娠合并三个病妊娠合并心脏病 妊娠合并糖尿病 妊娠合并病毒性肝炎对母儿的影响对母：增加心脏负担，易心衰；对儿：易窘迫。对母：病情重，易合并妊高症；对儿：流产/早产/窘迫/巨大儿/对新生儿：呼吸窘迫/低血糖对母：发病率高，重症率高，死亡率高，易致产后出血；对儿：母儿垂直传播可否承担妊娠心功能级可以妊娠；心功能级不可妊娠； D/F/R 级不宜妊娠。可以妊娠：妊娠合并普通性肝炎；终止妊娠：妊娠合并重症肝炎；妊娠早期合并慢性活动性肝炎
2、终止妊娠。处理原则不宜妊娠的处理12 周前做人流、避孕！12 周、继续妊娠的处理防心衰！治心衰！心衰处理先控制心衰，再终止妊娠。控制血糖达目标值：空腹和餐前 30 分钟血糖在 3.35.3mmol/L；餐后 2 小时以及夜间在4.46.7mmol/L；孕妇无明显饥饿感。普通性肝炎隔离、保肝、继续妊娠；重症肝炎先控制肝炎24h 后，剖宫产终止妊娠。处理措施妊娠期：防感染、防贫血；分娩方式：级可以经阴道分娩；级剖宫产；分娩期：第一产程：镇静/吸氧/抗生素；第二产程：避免用力加侧切，缩短产程上助产；第三产程：腹部加压防心衰，产后出血缩宫素，禁用麦角诱心衰。饮食控制胰岛素分娩期胰岛素用法停皮下，换静脉
3、测血糖，调用量肝炎的处理同内科。新生儿处理：主动免疫被动免疫；孕肝炎患者最佳妊娠时机是：-肝功能正常；-血清 HBV DNA 低水平；-肝脏 B 超无特殊改变。【案例分析题】孕妇，23 岁，因“停经 34+2周，活动后憋喘、气促 1 天”入院。否认既往哮喘病史，昨日轻微活动后即感不适，休息后无不适，夜间可平卧，查体：T 36.8，P 95 次/分，R 20 次/分，BP 128/88mmHg，口唇轻度发绀，无杵状指。听诊：双肺呼吸音略粗，双肺底闻及少许湿啰音，心律规整，第妇产科主治医师考试辅导 专业实践能力第 2 页二音亢进，胸骨左缘第二肋间闻及 3/6 收缩期喷射性杂音。宫高 29cm，RO
4、A，FHR：140 次/分，双下肢水肿，未触及宫缩。印象劳力性呼吸困难+肺部湿罗音+心脏杂音妊娠合并心脏病、早期心衰。、要确诊，需要对患者进行以下哪些检查A、心导管检查B、超声心动图C、孕期超声D、胸片E、心电图F、凝血五项正确答案BE、该患者心电图示：P 波增高，电轴右偏，不完全性右束支传导阻滞。超声心动图示：房间隔缺损，室间隔收缩期异常向前运动，肺动脉压 50mmHg，目前该患者的临床诊断为A、34 +2周妊娠B、急性左心衰竭C、妊娠合并先天性心脏病D、房间隔缺损E、室壁运动不良F、妊娠期早期心衰G、肺动脉高压H、呼吸衰竭正确答案ACDFG、对该患者进行以下产科处理，正确的包括哪些A、立即
5、行急症剖宫产术终止妊娠B、限制食盐摄入量，记 24 小时出入量C、脐血流检测D、休息，避免劳累及情绪激动E、NST 检查F、控制心衰G、静点缩宫素诱发宫缩，经阴试产H、心衰控制后行剖宫产术终止妊娠I、积极做好术前准备，在全麻下行子宫下段剖宫产术J、积极做好术前准备，在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术正确答案BDFHJ、该患者于 34+5周剖宫产终止妊娠，新生儿 Apgar 评分：1 分钟 5 分，5 分钟 7 分，10 分钟 8 分，对于该患者术后的处理，正确的是A、心电监护，吸氧B、限制输液量，记 24 小时出入量妇产科主治医师考试辅导 专业实践能力第 3 页C、新生儿评分可，可以母乳喂养
6、D、休息，避免劳累及情绪激动E、观察宫缩及阴道流血情况F、严密观察 24 小时，若无心衰发生，则产褥期无需监测心衰G、预防血栓形成H、预防性应用抗生素I、应用卡前列素预防产后出血正确答案ABDEGH、患者术后 4 小时突然出现烦躁不安，呼吸急促，呼吸困难，发绀明显加重，T 37.4，P120 次/分，R28 次/分，BP100/78mmHg，Sa0 281%，颈静脉充盈明显，D-二聚体 6500g/L，肌钙蛋白 T、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白均大致正常，此时最有可能发生的是A、急性左心衰竭B、急性右心衰竭C、羊水栓塞D、肺动脉栓塞E、自发性气胸正确答案D【综合分析题】患者李，女性，34 岁。G1
7、P0。因“停经 30 周，发现羊水过多 2 周，憋闷不能平卧 1 日”入院。患者平素体健，无重大病史可载。既往月经规律，未行常规产前检查。2 周前超声检查示：“单胎头位，BPD：7.9cm，胎盘位于子宫前壁，下缘距宫颈内口 9cm，胎盘级，AFI：25。”口服吲哚美辛，效果不佳。近一日腹胀，憋闷不能平卧就诊。入院查体：T：36.6，P：96 次/分，R：22 次/分，BP：135/80mmHg。神志清。心肺（-），腹部膨隆，宫高 34cm，腹围 96cm，子宫张力大，胎位扪诊不清。胎心遥远，150 次/分。水肿+。复查 B 超：AFI：29。印象羊水过多胎儿畸形？糖尿病？患者入院诊断为羊水过多
8、，根据现有临床资料，在病因学上尚需要进一步排除的异常情况不包括A、胎儿畸形B、胎盘脐带病变C、妊娠合并糖尿病D、母儿血型不合E、重度胎儿水肿F、宫内发育迟缓G、重度贫血H、急性肝炎I、甲亢J、慢性肾病K、系统性红斑狼疮正确答案FIJK答案解析易错选扣分；漏选不得分。患者入院常规检查发现：空腹血糖 6.4mmol/L。追问病史，其母亲患有 2 型糖尿病 10+年，口服妇产科主治医师考试辅导 专业实践能力第 4 页降糖药治疗。为了进一步明确诊断 GDM，最合理的方法首选为A、GCTB、OGTTC、复查空腹血糖D、糖化血红蛋白E、尿糖F、尿酮体正确答案C复查空腹血糖 5.4mmol/L，进一步的诊断
9、方法首选A、GCTB、OGTTC、复查空腹血糖D、糖化血红蛋白E、尿糖F、尿酮体正确答案B患者诊断为妊娠期糖尿病，以下治疗措施正确的是A、运动疗法B、饮食控制C、应用胰岛素治疗D、监测血糖谱E、加强胎儿监护F、监测肾功能G、口服罗格列酮H、羊膜腔穿刺放羊水，500ml/h，1500ml/次I、羊膜腔穿刺放羊水，1500ml/h，3000ml/次J、继续应用吲哚美辛K、放羊水后应用硫酸镁抑制宫缩L、放羊水后应用舒喘灵抑制宫缩M、放羊水后应用安宝抑制宫缩N、地塞米松 10mg iv qdO、地塞米松 5mg im bidP、地塞米松 10mg 羊膜腔内注射Q、抗生素预防感染正确答案BDEFHKPQ
10、糖 5.9mmol/L，早餐后 2 小时血糖 7.8mmol/L，中餐前血糖 5.4mmol/L，中餐后 2 小时血糖6.8mmol/L，晚餐前血糖 6.1mmol/L，晚餐后 2 小时血糖 8.1mmol/L，晚 10 点血糖 5.6mmol/L。进一步治疗措施正确的是A、维持原饮食控制方案妇产科主治医师考试辅导 专业实践能力第 5 页B、进一步严格控制饮食C、首选口服降糖药D、胰岛素治疗E、监测血糖及酮体F、注意防止发生低血糖G、注意防止发生酮症酸中毒正确答案DEFG【综合分析题】患者孙，女性，22 岁，农民。G1P0。因“停经 33 周，食欲差、恶心呕吐 7 天，加重 2 天”入院。患者
11、平素体健，无重大病史可载。既往月经规律，定时产前检查，无异常情况，无药物治疗史。3 周前有不洁饮食史。7 天前出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，食欲差，乏力。当地医院检查：AST：2165U/L，ALT：3210U/L，TBIL：189mol/L，DBIL：106mol/L，GLU：4.3mmol/L，ALB：26g/L。近二日症状加重，不能进食，皮肤黄染。入院查体：T：36.6，P：96 次/分，R：22 次/分，BP：135/80mmHg。神志清。全身皮肤黏膜黄染，并散在瘀斑。心肺（-），腹部膨隆，肝脏肋下未触。移动性浊音（+）。宫高 30cm，腹围 86cm，LOA，胎心 150 次/分。
12、辅助检查： AST：665 U/L，ALT： 910 U/L，TBIL：489mol/L，DBIL：206mol/L，ALB：21g/L。乙肝抗原抗体五项指标阴性。印象不洁饮食后，严重肝损害，胆酶分离根据现有临床资料，初步诊断考虑最可能疾病是A、妊娠合并重症肝炎B、妊娠期肝内胆汁淤积症C、妊娠期急性脂肪肝D、HELLP 综合征E、药物性肝损害F、肝肾综合征正确答案A为进一步明确诊断，评估病情，指导治疗，以下哪些检查没有必要进行A、HAV-IgMB、HCV-IgMC、HDV-IgMD、HEV-IgME、血常规F、凝血功能检查及 D-DIMERG、肾功能H、血生化I、尿常规J、血氨正确答案C患者进
13、一步检查，HEV-IgM 阳性，凝血功能 PT30 秒，APTT89 秒，Fib0.56g/L。肝肾功：AST 456U/L，ALT 610U/L，TBIL 589mol/L，DBIL 306mol/L，ALB 20.8g/L。BUN 10.1mmol/L,Cr 112mol/L。此时患者出现肝性脑病，陷入昏迷。产科检查：LOA，FHR：166 次/分。以下处理哪些是不正妇产科主治医师考试辅导 专业实践能力第 6 页确的A、监测生命体征，加强护理B、保肝治疗C、补充凝血因子D、应用左旋多巴E、维持氨基酸平衡F、降低颅内压G、控制及降低血氨H. 立即剖宫产终止妊娠I、经上述治疗 24h，控制病情
14、，及时剖宫产J、立即水囊引产终止妊娠正确答案H、J科目二、科目三本章节重要命题点【妊娠合并心脏病诊断思路】1.有没有心脏病孕前病史采集临床表现（同内科）辅助检查心功能分级2.能不能承担妊娠可以妊娠：轻、无心衰史、无并发症、心功能级。不宜妊娠：重、有心衰史、有并发症、心功能级；年龄35 岁，心脏病病程长者；有肺动脉高压；右向左分流型先天性心脏病；严重心律失常；风湿热活动期、感染性心内膜炎、急性心肌炎。【妊娠分娩对心脏的影响及最危险时刻】【心功能分级】同内科级：一般体力活动不受限制。级：一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常工
15、作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。妇产科主治医师考试辅导 专业实践能力第 7 页级：一般体力活动严重受限制，不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。【妊娠期早期心衰的诊断】1.轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。2.休息时心率每分钟超过 110 次，呼吸每分钟超过 20 次。3.夜间常因胸闷而需坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气。4.肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。【妊娠合并病毒性肝炎的诊断思路】认识两对半（乙肝五项）【妊娠合并重症肝炎的诊断要点】1.消化道症状严重，表现为食欲极度减退、频繁呕吐、腹胀、出现腹水。2.黄疸迅速加深，血清胆红素171mo1
16、/L（1mg/dl）。3.出现肝臭气味，肝进行性缩小，肝功能明显损害，酶胆分离，白/球蛋白倒置。4.凝血功能障碍，全身出血倾向。5.中毒性鼓肠：出现腹水及严重的消化道症状（食欲缺乏、频繁呕吐）。6.迅速出现肝性脑病表现，嗜睡、烦躁不安、神志不清、昏迷等。7.肝肾综合征：出现急性肾功能衰竭。妇产科主治医师考试辅导 专业实践能力第 8 页【妊娠合并糖尿病的诊断思路】【诊断标准】（1）口服糖耐量试验结果 2 项异常。（2）两次空腹血糖5.8mmol/L（105mg/dl）。（3）任何一次血糖11.1mmol/L（200mg/dl），且再测空腹血糖5.8mmol/L（105mg/dl）。【葡萄糖耐量试
17、验（确诊试验）】方法：空腹 12 小时后，口服葡萄糖 75g，于空腹时、服糖后 1 小时、2 小时、3 小时测血糖。其正常上限5.8mmol/L、10.5mmol/L、9.2mmol/L、8.1mmol/L。（即 105 mg/dl、190 mg/dl、165 mg/dl、145 mg/dl ）。意义：2 项达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅 1 项高于正常值，诊断为糖耐量异常。【糖尿病对妊娠的影响】妇产科主治医师考试辅导 专业实践能力第 9 页【妊娠合并糖尿病的处理】第四节 妊娠合并贫血【例题】妊娠合并贫血的诊断标准是A.Hb110g/L，红细胞比容32%，红细胞3.010 12/L
18、B.Hb110g/L，红细胞比容32%，红细胞3.510 12/LC.Hb100g/L，红细胞比容30%，红细胞3.510 12/LD.Hb110g/L，红细胞比容32%，红细胞3.310 12/LE.Hb120g/L，红细胞比容35%，红细胞3.310 12/L正确答案C【妊娠期贫血的诊断标准】（1）红细胞计数3.51012/L。（2）血红蛋白100g/L。（3）血细胞比容0.30。妇产科主治医师考试辅导 专业实践能力第 10 页【例题】一般情况下，胎儿缺铁的程度不会太严重，但若孕妇严重贫血时，即当血红蛋白低于多少时可导致流产、早产、死胎、死产及胎儿发育迟缓A.血红蛋白50g/LB.血红蛋白
19、40g/LC.血红蛋白30g/LD.血红蛋白60g/LE.血红蛋白70g/L正确答案D【例题】临产前重度贫血的处理关键是A.口服硫酸亚铁片B.注射维生素 K 预防产时出血C.预防性给予抗生素D.少量多次输入浓缩红细胞E.少量多次输入血小板正确答案D【例题】妊娠合并巨幼红细胞性贫血的临床表现哪项是不恰当的A.常伴有头晕、乏力、心悸B.多发生于妊娠早中期，随着妊娠逐渐加重C.一般贫血较严重D.伴有周围神经变性导致多种症状E.腹泻、舌炎正确答案B【妊娠期贫血的临床表现】疾病 共同临床表现 特异临床表现缺铁性贫血烦躁易怒、注意力不集中；异食癖、吞咽困难；勺状甲。极易感染、出血倾向。再障、白血病巨幼红疲乏、困倦、软弱无力；皮肤黏膜苍白、毛发干枯；呼吸加快、心慌气促；心率加快、心悸；头晕、眼花、耳鸣、失眠；消化不良、食欲减退、腹胀腹泻等。多发生于妊娠中晚期，起病急而重；舌炎、舌乳头萎缩、恶心、呕吐；手足麻木、针刺、
