1、妇产科主治医师考试辅导 专业实践能力第 1 页第十一单元 子宫内膜异位症与子宫腺肌病子宫内膜异位症 子宫腺肌病症状 痛经 痛经体征 触痛性包块儿、结节 子宫增大、变硬辅助检查 腹腔镜（金标准） B 超肌层有不规则回声区治疗假孕疗法（孕激素）；手术（药物治疗无效，或包块较大者）：45 岁保留卵巢，45 岁做根治性手术手术（45 岁以下保留卵巢）子宫内膜异位症的分期方案现多采用 1997 年美国生育学会（AFS）提出的“ASRM 修正子宫内膜异位症分期法（1997 年）”。此分期法需经腹腔镜检查或剖腹探查确诊。期（微型）15 分期（轻型）615 分期（中型）1640 分期（重型）40 分妇产科主治
2、医师考试辅导 专业实践能力第 2 页若输卵管全部被包应该为 1632 岁女性，G 1P1，5 年来痛经，近 2 年加重，需服止痛药物。查体：子宫正常大小、后位、质中、活动差，右侧可触及直径 5cm 囊肿，活动差，子宫直肠陷凹（-）。该病的发病原因下列哪项是不正确的A.可由月经血播散引起B.月经期做盆腔检查可引起C.机体免疫功能紊乱可引起D.卵巢生发上皮和腹膜化生可引起E.子宫肌瘤和子宫肥大症可引起正确答案E子宫内膜异位症的药物治疗，下列哪项叙述是错误的A.药物治疗使异位内膜萎缩需一定时间，故一般主张连续应用 6 个月B.曲普瑞林最大优势为副作用不可以预防C.药物对肝有一定影响，故治疗同时必须密
3、切观察肝功能变化D.达那唑有致畸作用，故要求生育的病人最好不用E.高效孕激素疗法停药后妊娠率高，未孕病人宜选用正确答案B【考点链接】药物治疗方法归纳妇产科主治医师考试辅导 专业实践能力第 3 页1.假孕治疗：孕激素雌激素、单纯孕激素。口服避孕药：半年1 年。机制：抑制排卵，造成类似妊娠的长期人工闭经状态，从而引起异位内膜组织蜕膜化、萎缩。方法：连续应用或周期应用。连续应用的疗效比较肯定，每日 1 片，连续 612 个月。不良反应：较多，但相对较轻微。如恶心、血栓形成、痤疮、脱发、肌肉增多、乳房减小和声音变粗等。孕激素类药物：口服半年。机制：负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴，并直接作用于子宫内膜和
4、异位内膜，最初引起内膜组织的蜕膜化，继而导致内膜萎缩和闭经。用法：口服甲孕酮（安宫黄体酮），30mg/日，连用 6 个月；也可选用甲地孕酮、炔诺酮（妇康片）。副作用：突破性出血，主要为体内吸收不稳定而致。还有恶心、乳房发胀和液体潴留，体重增加，停药后月经能恢复正常。优点：费用较低，副反应也小；停药后妊娠率高。2.假绝经治疗： GnRH-a、达那唑。促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）机制：下调垂体功能，造成暂时性药物去势及体内低雌激素状态，出现暂时性绝经。也可在外周与GnRH-a 受体结合抑制在位和异位内膜细胞的活性。故此疗法又称“药物性垂体切除”，或“药物性卵巢切除”。用法：目前我国常用
5、的 GnRH-a 类药物有：亮丙瑞林（抑那通）3.75mg/支，月经第 1 天皮下注射一针后，每隔 28 天注射一次，共 3-6 次。戈舍瑞林（诺雷德）3.6mg/支，曲普瑞林（达菲林）3.75mg/支。效果：用药后 36 周血清雌激素水平达到去势范围闭经。主要副作用：类似围绝经综合征1.血管运动综合征：主要为潮热、阴道干涩、性欲降低、乳房胀痛、失眠、抑郁、易激惹和疲倦等绝经症状。停药后大部分症状可以在短期内消失，并恢复排卵。2.骨质疏松：骨质丢失。骨质丢失需要 1 年甚至更长时间才能恢复。副作用预防反向添加该类药物治疗最大优势为副作用可以预防，即应用 GnRH-a 3 个月可给予反向添加治疗
6、：每日口服：倍美力 0.625mg/d甲羟孕酮 2mg/d。反向添加目的是使体内雌激素水平维持在低于内异症复发而高于神经血管系统及骨质疏松发生范围，即“窗口”剂量，有效预防副作用。达那唑：为合成的 17-乙炔睾酮衍生物，口服吸收较好。机制：能抑制 FSH、LH 峰，从而抑制卵巢甾体激素生长能力，直接与子宫内膜的雄激素和孕激素受体结合，抑制内膜细胞增殖，导致子宫内膜萎缩、短暂闭经。用法：每次 200mg，每日 2-3 次，月经第 1 天服用，持续用药 6 个月。如痛经不缓解或未出现闭经，可每日服药 4 次。妇产科主治医师考试辅导 专业实践能力第 4 页不良反应：1）卵巢功能抑制症状及雄性化作用，
7、如多毛、痤疮、声音变粗（不可逆转）、皮质增加、头痛、潮热、性欲减退、体重增加、肝功损害等。2）近年来研究表明该药可引起高密度脂蛋白降低，长期应用可引起动脉粥样硬化性心脏病的危险。近年来，全身用药临床应用越来越少。3.其他治疗：孕三烯酮：为 19-去甲睾酮甾体类药物。机制：抑制 FSH、LH 释放，不出现排卵前的峰值，进而引起卵巢分泌功能抑制，血中雌、孕激素水平下降。用法：2.5mg，每周服药 2 次，月经第 1 天起服，连用 6 个月。用药期间如出现突破性出血，可适当增加剂量，最大剂量可用到 10mg/周。不良反应：类似达那唑，但轻于达那唑，肝损害轻，特别是在男性化方面表现不明显。米非司酮：为
8、孕激素受体调节剂。用于治疗子宫内膜异位症使异位内膜萎缩、吸收，造成闭经，改善疼痛。用法：月经第 13 天开始，25mg/d，连用 6 个月。效果：症状缓解率高，但长期疗效有待证实。不良反应：烘热、疲倦、恶心和一过性肝酶升高优点：无雌激素样影响，也没有用 GnRH-a 治疗导致骨质丢失的危险。（1-4 题共用备选答案）A.达那唑B.孕三烯酮C.戈舍瑞林D.甲羟孕酮E.雄激素1.无转氨酶升高的不良反应的药物为2.对肝功能影响较小，很少因转氨酶过度升高而需中途停药的药物为3.常见不良反应为点滴状出血的药物为4.属于 17-乙炔睾酮衍生物的药物为正确答案1.C 2.B 3.D 4.A对子宫腺肌病的治疗
9、，下列哪项最不适宜A.假孕疗法B.全子宫切除、保留双侧卵巢C.吲哚美辛对症治疗D.达那唑持续服用E.促性腺激素释放激素激动剂正确答案A答案解析子宫腺肌病对药物治疗无效关于子宫内膜异位症治疗A.观察治疗B.保留生育功能手术妇产科主治医师考试辅导 专业实践能力第 5 页C.病灶清除术D.保留卵巢功能手术E.根治性手术1.病变轻微，无症状或症状轻微病人，给予2.近绝经期的重症病人，给予3.年轻无生育要求的重症病人，给予4.无子女迫切要求生育，病变累及卵巢者正确答案1.A 2.E 3.D 4.B【考点链接】内异症治疗基本原则：（1-3 题共用备选答案）A.腹腔镜下剥除异位囊肿后随访B.保留卵巢功能的手
10、术辅以药物治疗C.保留生育功能的手术辅以药物治疗D.根治性手术E.药物保守治疗1.女，30 岁，婚后 1 年未孕，有轻度痛经史，腹腔镜检查发现左侧卵巢子宫内膜异位囊肿，直径 2cm2.女，46 岁，进行性痛经伴经量多，妇科检查：贫血貌，宫颈中度糜烂，子宫后位略大固定，子宫后方扪及多个散在结节，触痛明显，腹腔镜诊断为子宫内膜异位症期，药物治疗无效3.女，48 岁，进行性痛经 5 年，服用止痛药能缓解，月经正常，妇科检查：宫颈轻度糜烂，宫体后位正常大小，活动受限，于子宫后方可及散在结节，触痛（+），附件未及异常，腹腔镜诊断为子宫内膜异位症期正确答案1.A 2.D 3.E（1-3 题共用备选答案）A
11、.病灶剥除术B.服用内美通治疗C.期待治疗D.假绝经治疗E.抗感染治疗1.女性，32 岁，G 1P1，痛经 1 年。腹腔镜检查发现右侧卵巢有直径 8cm 囊肿，盆腔有多处紫蓝色结节，最好的治疗方案为妇产科主治医师考试辅导 专业实践能力第 6 页2.女性，30 岁，G 0P0，因痛经腹腔镜检查发现盆腔多处有紫蓝色结节，有生育要求。最好的治疗方案为3.女性，25 岁，婚后 3 个月，G 0P0，轻度痛经，经腹腔镜检查，发现盆腔有 3 处紫蓝色结节，双卵管通畅，最好的治疗方案为正确答案1.A 2.B 3.C（1-5 题共用备选答案）A.40 岁，单侧囊性包块，直径 4cmB.28 岁，单侧囊实性包块
12、，直径 8cm，活动C.50 岁，子宫直肠陷凹有不平、实性结节，有腹水D.35 岁，痛经，子宫直肠陷凹有结节E.30 岁，原发不孕，低热，腹水，盗汗，消瘦1.可能为黄体囊肿2.可能为成熟性畸胎瘤3.可能为卵巢恶性肿瘤4.可能为盆腔结核5.可能为盆腔子宫内膜异位症正确答案1.A 2.B 3.C 4.E 5.D【案例分析题】女性，27 岁，继发性痛经 2 年，进行性加重，未避孕 1 年未孕。查体：外阴发育正常，阴道通畅，分泌物正常，宫颈度糜烂，无举痛及摆痛，后穹隆可触及触痛结节，子宫后位，质硬饱满，50 天妊娠大，双附件未触异常。月经周期 2830 天，经期 45 天，量多，经后少许淋漓出血 12
13、 天；否认其他疾病史；性生活史 2 年，G 1P0A1L0。丈夫精液检查正常。印象痛经、后穹隆触及触痛结节、不孕内异症？子宫大、硬腺肌症？（1）考虑可能的诊断是A.子宫畸形B.子宫腺肌病C.子宫内膜异位症D.急性盆腔炎E.慢性盆腔炎F.卵巢早衰G.原发不孕H.继发不孕I.CIN正确答案BCH（2）首先考虑进行哪几项检查A.妇科检查B.盆腔 CTC.B 型超声妇产科主治医师考试辅导 专业实践能力第 7 页D.血 CA125E.内分泌六项F.宫颈 TCTG.宫颈活检正确答案ACDF（3）该疾病的确诊应首选哪种检查A.B 型超声B.盆腔 CTC.腹腔镜检查（金标准！）D.剖腹探查E.血 CA125F.盆腔 MRIG.PET-CT正确答案C（4）腹腔镜检查发现：子宫前位，正常大小，活动好，左侧卵巢囊性包块大小约 7cm5cm5cm，与周围组织无粘连，吸出巧克力样液体，右侧卵巢未见异常，遂行左侧卵巢囊肿剥除术，标本（左侧卵巢）送快速冷冻病理示：子宫内膜异位性囊肿。该患者术后可选择哪些治疗A.短效避孕药B.高效醋酸甲羟孕酮C.米非司酮D.合成 17 乙炔睾酮衍生物E.亮丙瑞林F.辅助化疗正确答案ABCDE
