1、妇产科主治医师考试辅导 专业实践能力第 1 页第十三单元 女性生殖器官损伤性疾病 脱垂 -膀胱膨出-直肠膨出-子宫脱垂 压力性尿失禁 尿瘘【案例分析题】51 岁，女性，咳嗽时不自主漏尿半年，发现阴道脱出物 2 个月。有时排尿困难，尿频、尿痛，无腹痛，大便尚正常。查体：身高 158cm，体重 75kg，双肺呼吸音粗，偶可闻及哮鸣音，心率 90 次分，心脏无杂音。妇科检查：外阴已产式，咳嗽时可见尿道口溢尿，屏气时部分阴道前壁突出于阴道口外，阴道后壁达处女膜缘内侧，宫颈脱出阴道口，部分宫体仍在阴道内，宫颈度糜烂，颈口少量暗红色血迹，宫颈长度正常，子宫正常大小，双附件区未触及异常。患者月经稀发，23
2、个月一次，现阴道流血 10 余天未净，有咳嗽变异性哮喘病史，G 4P4L4，均系经阴分娩。否认其他特殊病史。 印象肥胖、哮喘病史、多产脱垂的高危因素屏气时部分阴道前壁突出于阴道口外阴道前壁脱垂度阴道后壁达处女膜缘内侧阴道后壁脱垂度宫颈脱出阴道口，部分宫体仍在阴道内子宫脱垂度咳嗽时不自主漏尿半年尿失禁双肺呼吸音粗，偶可闻及哮鸣音，有咳嗽变异性哮喘病史咳嗽变异性哮喘月经稀发，23 个月一次，现阴道流血 10 余天未净围绝经期功血？内膜癌？宫颈度糜烂宫颈炎？宫颈癌？1.该患者目前的诊断包括 A.子宫脱垂度B.子宫脱垂度C.阴道前壁脱垂度D.阴道前壁脱垂度E.阴道后壁脱垂度F.尿失禁G.围绝经期功血H
3、.宫颈癌I.咳嗽变异性哮喘正确答案BDEFI【考点链接】子宫脱垂的临床分度患者平卧用力向下屏气使子宫下降的最低点为诊断标准： 轻型：宫颈外口距离处女膜缘4cm，未达处女膜缘；重型：宫颈外口已达处女膜缘，阴道口可见宫颈； 轻型：宫颈已脱出阴道口外，宫体仍在阴道内；重型：宫颈及部分宫体已脱出阴道口外； 宫颈及宫体全部脱出阴道口外。妇产科主治医师考试辅导 专业实践能力第 2 页阴道前后壁脱垂的分度（我国的分度法）:度 膨出的阴道壁位于阴道内；度 部分阴道壁膨出于阴道口外；度 阴道壁完全膨出于阴道口外。2.患者预行手术治疗，下一步应选择的检查不包括 A.三大常规，肝肾功B.心肺功能检查C.宫颈涂片检查
4、D.子宫双附件 B 超E.靛胭脂试验F.诊刮+病理G.肠镜检查H.Bonney 试验I.尿流动力学检查正确答案EG答案解析Q-tip 试验（棉签试验）、Bonney 试验（指压试验）、尿流动力学检查均属于压力性尿失禁的鉴别诊断方法；靛胭脂试验是鉴别尿瘘的方法。肠镜不需要做。 【考点链接】女性压力性尿失禁指压试验（Marshall-BonneyTest）：方法：以食、中两指伸入阴道，分开置于后尿道两侧，注意勿压在尿道上。将尿道旁组织向耻骨的方向托起，尿道随之上升，从而恢复尿道与膀胱的正常角度。结果：作此试验前，让患者咳嗽有溢尿，作此试验时，再让患者咳嗽，不再溢尿，则提示压力性尿失禁可能性大。棉签
5、试验（Q-tip 试验）：方法：把一根无菌长棉签棒置入尿道内，棉签头轻轻抽拉至膀胱颈处，嘱患者用力屏气增加腹压，此时能看到棉签的活动。结果：如果活动角度3035 度，提示有后尿道和膀胱颈过度活动的存在。3.欲行 POP-Q 分期，下述说法不正确的是 妇产科主治医师考试辅导 专业实践能力第 3 页A.应测量阴裂的长度 ghB.应测量阴道总长度 TVLC.应测量会阴体的总长度 pbD.指示点 Aa 相当于尿道膀胱沟处E.指示点 D 指宫颈或子宫切除后阴道顶端所处的最远端F.量化值-1cm，POP-Q 分期为 O 期G.量化值+1cm，但TVL-2cm，POP-Q 分期为期H.测量向下屏气用力时脱垂
6、最大限度时出现的最近端部位距处女膜的正负值计算 正确答案EFH【考点链接】 1995 年 10 月、1996 年 1 月和 1996 年 3 月国际控尿协会、美国妇科泌尿协会和妇科医师协会盆腔脏器垂定量分期。 “六点三线”。POP-Q 以处女膜为参照（O 点）必须在加腹压的情况下测量各指示点以阴道前壁、后壁和顶部的 6 个点为指示点（前壁两点 Aa、Ba，后壁两点 Ap、Bp，顶部两点C、D）这 6 点相对于处女膜的位置变化为尺度（指示点位于处女膜缘内侧记负数，位于处女膜缘外侧记为正数），对脱垂作出量化；同时记录阴道全长（tvl）同时记录生殖裂孔长度（gh）同时记录会阴体长度（pb）“九宫格”
7、阴道前壁 Aa cm 阴道前壁 Ba cm 宫颈或阴道顶端 C cm 生殖裂孔长度 gh cm 会阴体长度 pb cm 阴道全长 tvl cm 阴道后壁 Ba cm 阴道后壁 Bp cm 后穹窿 D cm 阴道前壁的测量点：Aa 和 Ba。Aa 点为位于阴道前壁中线距尿道外口 3cm 处，此点相对于处女膜的范围从3cm 至3cm；Ba 点为阴道前穹隆的阴道反折至 Aa 点的阴道前壁上段的任意最远的位点（脱垂最为明显的点），妇产科主治医师考试辅导 专业实践能力第 4 页规定在无脱垂的情况下 Ba 点为3cm。阴道后壁的测量点：Ap 和 Bp。Ap 点为位于阴道后壁中线距处女膜 3cm 处，规定
8、Ap 点相对于处女膜的测量范围为3cm 至3cm；Bp 点为从阴道后穹隆的阴道反折至 Ap 点的阴道后壁上段的任一最远的位点（脱垂最为明显的点），规定在无脱垂的情况下 Bp 点为3cm。宫颈或阴道顶端测量点：C 和 D。C 点为宫颈最远端或子宫全切术后阴道断端的前边缘；D 点为有宫颈的妇女的后穹隆的位置，代表子宫骶骨韧带附着于宫颈后壁的水平，此点可将骶主韧带悬吊功能丧失与宫颈延长鉴别，当宫颈缺如时可不测量 D 点。三条线分别为：阴道全长（tvl）：为当 C 点或 D 点处于完全正常位置时阴道的最大深度，脱垂时可将 C、D 点恢复到正常位置。生殖孔长度（gh）：为从尿道外口中点至处女膜后缘中线。
9、会阴体长度（pb）：为从生殖孔的后缘至肛门口中点。POP-Q 分期分为 5 期0 期：无脱垂。期：测量数值与 0 期不符，但脱垂的最远部分在处女膜之上1cm（即测量值1cm）。期：脱垂最远的部分达到处女膜上或下 1cm（即测量值1cm 但+1cm）。期：脱垂最远的部分在处女膜之下1cm，但少于阴道全长（即测量值+1cm）。期：下生殖器完全外翻，脱垂最远的部分至少为后阴道全长的数值。4.该患者查血 HGB 85gL，肝肾功正常，宫颈涂片示中度炎症，B 超示子宫内膜厚 1.3cm，双附件正常，心肺功能经评估可耐受手术，下一步的诊断和治疗措施，正确的叙述有 A.口服黄体酮胶丸止血妇产科主治医师考试辅
10、导 专业实践能力第 5 页B.口服米非司酮止血、诱导闭经C.诊刮排除内膜病变后行经阴子宫切除+阴道前后壁修补术D.可行曼氏手术E.阴道全封闭术F.经济条件许可可行全盆底网片重建术G.宫颈 LEEP 术H.Burch 手术即可解决问题 正确答案CF （1-2 题共用备选答案） A.子宫度脱垂B.子宫度脱垂C.阴道前壁度脱垂（膀胱膨出）D.阴道后壁脱垂（直肠膨出） E.肠道膨出1.直肠前壁似盲袋凸向阴道后壁为2.导尿时可在阴道口隆起的块状物内扪及导尿管正确答案1.D, 2.C, 答案解析题目考察脱垂的临床表现体征。（1-3 题共用备选答案） A.子宫度脱垂B.阴道前壁膨出C.子宫度脱垂D.会阴度裂
11、伤E.张力性尿失禁 1.一老年女性，绝经 2 年，生 2 胎，近 2 年来行走时有块物脱出阴道，平卧时消失，妇检嘱患者使用腹压时，见宫颈口外露于阴道外口2.女性，33 岁，农民，生 1 胎，诉下腹坠胀、腰痛半年，久站或负重时以上症状加重，妇检患者使用腹压时，见阴道前壁向外突出，触及宫颈外口在坐骨棘水平3.女性，26 岁，农民，生 1 胎（在家中分娩），产婆接生，自产后有尿急感，近一年在参加劳动或大笑时有尿液流出，经常湿了内裤妇产科主治医师考试辅导 专业实践能力第 6 页正确答案1.A,2.B,3.E答案解析题目考察脱垂的症状。（1-4 题共用备选答案） A.阴道前壁修补术B.Mancheste
12、r 手术C.经阴道全子宫及阴道前后壁修补术D.阴道后壁修补术E.阴道纵隔形成术 1.适用于、度阴道前壁脱垂患者 2.适用于年龄较轻、宫颈延长、希望保留子宫的、度子宫脱垂伴阴道前后壁脱垂患者 3.适用于年老体弱不能耐受较大手术，不需保留性交功能者 4.适用于、度子宫脱垂伴阴道前后壁脱垂，年龄较大，不需保留子宫的患者 正确答案1.A,2.B,3.E,4.C答案解析题目考察脱垂的处理原则。（1-4 题共用备选答案） A.膀胱阴道瘘B.尿道阴道瘘C.输尿管阴道瘘D.直肠阴道瘘E.膀胱宫颈瘘 1.通常不能控制排尿，尿液均从阴道流出，亚甲蓝试验见到有蓝色液体经阴道壁小孔溢出为 2.通常不能控制排尿，尿液均
13、从阴道流出，亚甲蓝试验见到有蓝色液体经宫颈外口流出为 3.无蓝色的液体流出，但拔除尿管后可见阴道内有蓝色液体流出为 4.阴道内流出清亮液体，可能为正确答案1.A,2.E,3.B,4.C答案解析题目考察尿瘘的的诊断试验。妇产科主治医师考试辅导 专业实践能力第 7 页【考点链接】尿瘘诊断辅助检查（1）亚甲蓝试验：目的：鉴别尿瘘部位；方法：是将 200ml 稀释亚甲蓝溶液经尿道注入膀胱；结果：见到有蓝色液体经阴道壁小孔溢出为膀胱阴道瘘；蓝色液体自宫颈外口流出为膀胱宫颈瘘或膀胱子宫瘘；如无蓝色的液体流出，但拔除尿管后可见阴道内有蓝色液体流出，为尿道阴道瘘。阴道内流出清亮液体，说明尿液来自膀胱以上，为输
14、尿管阴道瘘 靛胭脂试验；（2）靛胭脂试验：目的：进一步确诊输尿管阴道瘘；方法：将亚甲蓝试验中阴道流出清亮液体者，静推靛胭脂 5ml；结果：10 分钟后瘘孔流出蓝色尿液，确诊为输尿管阴道瘘。（1-4 题共用备选答案） A.膀胱阴道瘘 B.尿道阴道瘘C.输尿管阴道瘘 D.直肠阴道瘘E.膀胱宫颈瘘 1.仅在膀胱充盈时才漏尿为 2.漏尿同时仍有自主排尿为3.持续漏尿，尿液均自阴道流出4.有粪便经阴道排出为 正确答案1.B,2.C,3.A,4.D答案解析题目考察尿瘘的症状。妇产科主治医师考试辅导 专业实践能力第 8 页【考点链接】尿瘘诊断：询问病史症状1.不能控制的排尿有多少，漏多少，尿液均自阴道流出，
15、提示瘘孔在膀胱膀胱阴道瘘2. 与体位有关系的漏尿膀胱内瘘孔极小或瘘管曲折迂回，某种体位不漏尿，变换体位后出现漏尿膀胱阴道瘘3.不能憋尿膀胱充盈时发生漏尿，经尿道自主排尿后（排尿同时有尿液自阴道流出），会有一段时间无漏尿，提示瘘孔在尿道尿道阴道瘘4. 自主排尿+漏尿同时存在患侧输尿管阴道瘘有多少漏多少；健侧输尿管充盈膀胱仍可自主排尿（1-5 题共用备选答案） A.真性尿失禁B.溢出性尿失禁C.张力性尿失禁D.先天性尿失禁E.紧迫性尿失禁 1.膀胱或尿道感染、结石、肿瘤和结核等患者，有尿液就排，有类似尿频症状 2.增加腹压时如咳嗽、打喷嚏、下楼梯、抬重物等有尿液溢出3.慢性尿潴留患者，当膀胱过度膨
16、胀时，有尿液溢出 4.尿急时来不及上厕所就漏尿出来 5.伴有尿路畸形的尿液溢出正确答案1.A,2.C,3.B,4.E,5.D答案解析题目考察尿失禁的临床表现症状。压力性尿失禁，主要是由于当腹压增加时A.尿道功能不协调 B.尿道膀胱后角消失 C.内括约肌功能丧失 D.尿失禁 E.排尿反射完整性遭到破坏正确答案B答案解析题目考察尿失禁的病理生理。妇产科主治医师考试辅导 专业实践能力第 9 页张力性尿失禁易并发于下列何种疾病 A.子宫黏膜下肌瘤B.子宫后壁膨出C.阴道壁囊肿D.膀胱膨出E.子宫内翻正确答案D答案解析阴道前壁脱垂膀胱膨出张力性尿失禁压力性尿失禁常用手术不包括 A.阴道前壁修补术B.经阴
17、道尿道膀胱颈筋膜缝合术C.耻骨后尿道同定悬吊术D.经直肠尿道悬吊术E.经阴道尿道悬吊术 正确答案D 妇产科主治医师考试辅导 专业实践能力第 10 页【考点链接】压力性尿失禁手术治疗：目的：恢复控尿，同时避免发生严重并发症（1）阴道前壁修补术 曾为首选的标准治疗方法（2）耻骨后膀胱悬吊术（3）尿道下方悬吊带术 经阴道无张力吊带尿道中段悬吊术（TVT） 经阴道尿道中段悬吊术（IVS） 经闭孔无张力吊带尿道中段悬吊术（TVT-O）对于阴道前壁脱垂的临床表现，下列哪项不恰当 A.有的患者表现为排尿困难，有的患者表现为尿失禁B.自觉外阴肿物脱出C.下坠感，腰酸D.表现为排尿困难是因为尿道膨出明显，而膀胱
18、膨出不明显E.可同时合并泌尿系感染 正确答案D尿瘘术后处理错误的是 A.给予抗生素抗感染B.保证导尿管引流持续通畅C.多饮水，增加尿量D.导尿管一般放置 2448 小时E.保持大便通畅 正确答案D【考点链接】尿瘘治疗：1.新鲜瘘孔 一经发现立即手术治疗。2.坏死及伴有感染的瘘孔治疗应选择在发现后的 36 个月后。治疗要在炎症消失，等待瘢痕软化、局部血液循环建立后进行修补手术，争取一次成功。3.术后视情况保留尿管 714 天，并注意局部清洁。对于尿瘘的预防，下列描述不恰当的是 A.经阴道助产后要常规检查泌尿道有无损伤B.经阴道助产前应先导尿C.防止第二产程延长及滞产D.可疑损伤者，产后留置尿管长期开放 57 天E.妇科手术中明确解剖位置，防止输尿管损伤 正确答案D25 岁，孕 1 产 1，由于滞产压迫致尿瘘，漏尿开始出现时多是在 A.产后 1014 天B.产后 37 天C.分娩后立即出现D.产后 1 个月
