1、 -1- （毒性化學物質運作人全銜）聲明廢棄明細表 填 表 日期： 年 月 日 物質明細資料 廢棄毒性化學 物品 名稱 備註 數量 (註 3) 毒性化學物質 列管編號 -序號 濃度 成分 名稱 (註 1) 含量 %(註 2) 貯存於運作場所之位置地點 廢棄清理資料 廢棄物 名稱 預定完成清理時間 (註 3) 代碼 清理 機構 清除 機構 名稱 管制編號 連絡人 電話 處理 機構 名稱 管制編號 連絡人 電話 物質明細資料 廢棄毒性化學 物品 名稱 備註 數量 (註 3) 毒性化學物質 列管編號 -序號 濃度 成分 名稱 (註 1) 含量 %(註 2) 貯存於運作場所之位置地點 廢棄清理資料 廢
2、棄物 名稱 預定完成清理時間 (註 3) 代碼 清理 機構 清除 機構 名稱 管制編號 連絡人 電話 處理 機構 名稱 管制編號 連絡人 電話 物質明細資料 廢棄毒性化學 物品 名稱 備註 數量 (註 3) 毒性化學物質 列管編號 -序號 濃度 成分 名稱 (註 1) 含量 %(註 2) 貯存於運作場所之位置地點 廢棄清理資料 廢棄物 名稱 預定完成清理時間 (註 3) 代碼 清理 機構 清除 機構 名稱 管制編號 連絡人 電話 處理 機構 名稱 管制編號 連絡人 電話 註 1：物品為毒性化學物質多氯聯苯者，請以聲明毒性化學物質多氯聯苯廢棄物明細表填寫，本表可不用填寫。 註 2：含量單位以重量
3、百分率（ W/W）表示，如係氣體者則得以體積百分率（ V/V）表示 。數量單位以重量公制單位（如公噸、公斤）表示。 註 3：預定完成清理時間自填報日起不得超過 1 年。經聲明廢棄之毒性化學物質，應依廢棄物清理法相關規定辦理清理事宜，不得貯存超過廢棄物清理法規範之貯存期限（以當地環保機關函同意當日為計算起始日），否則將依廢棄物清理法相關規定查處，屬有害事業廢棄物者，將處新台幣 6 萬元以上 30 萬元以下罰鍰。經限期改善，屆期仍未完成改善者，按日連續處罰。且如屬應辦理事業廢棄物清理計畫書或應上網申報事業廢棄物清理流向之事業者，亦應依規定辦理提報或變更事業廢棄物清理計畫書，及上網申報清理流向 。若
4、有廢棄物相關問題，請撥免付費專線電話 0800-059777。 註 4：無法依廢棄物清理法令完成清理者不得廢棄。毒性化學物質可退回原製造或販賣者，販賣或轉讓他人、退運出口者不得廢棄。 註 5：另本表不敷使用時，請自行添頁填寫。-2- 聲明 毒性化學物質 多氯聯苯 廢棄明細表 填 表 日期： 年 月 日 化學物質明細資料 廢棄多氯聯苯毒性 編號 (註 1) 物品名稱 備註 多氯聯苯含量 % w/w 型式 (規格 ) 製造廠家 製造號碼 製造年月 停止使用日期 貯存於運作場 所之位置地點 清理資料 廢棄多氯聯苯 廢棄物 名稱 預定完成清理時間(註 2) 代碼 清理 機構 清除 機構 名稱 管制編號
5、 連絡人 電話 處理 機構 名稱 管制編號 連絡人 電話 化學物質明細資料 廢棄多氯聯苯毒性 編號 (註 1) 物品名稱 備註 多氯聯苯含量 % w/w 型式 (規格 ) 製造廠家 製造號碼 製造年月 停止使用日期 貯存於運作場 所之位置地點 清理資料 廢棄多氯聯苯 廢棄物 名稱 預定 完成清理時間(註 2) 代碼 清理 機構 清除 機構 名稱 管制編號 連絡人 電話 處理 機構 名稱 管制編號 連絡人 電話 註 1： 以每台電器設備編列 1個號碼為準。 註 2：預定完成清理時間自填報日期起不得超過 1 年。經聲明廢棄之毒性化學物質，應依廢棄物清理法相關規定辦理清理事宜，不得貯存超過廢棄物清理
6、法規範之貯存期限（以當地環保機關函同意當日為計算起始日），否則將依廢棄物清理法相關規定查處，屬有害事業廢棄物者，將處新台幣 6萬元以上 30 萬元以下 罰鍰。經限期改善，屆期仍未完成改善者，按日連續處罰。且如屬應辦理事業廢棄物清理計畫書或應上網申報事業廢棄物清理流向之事業者，亦應依規定辦理提報或變更事業廢棄物清理計畫書，及上網申報清理流向。若有廢棄物相關問題，請撥免付費專線電話 0800-059777。 註 3： 多氯聯苯含量無則可免填。 註 4：無法依廢棄物清理法令完成清理者不得廢棄。毒性化學物質可退回原製造或販賣者，販賣或轉讓他人、退運出口者不得廢棄。 註 5： 另本表不敷使用時，請自行添頁填寫。 多氯聯苯專用
