1、外科主治医师考试辅导 专业实践能力第 1 页甲状腺与甲状旁腺疾病1.单纯性甲状腺肿 2.甲状腺功能亢进 3.甲状腺炎症 （1）亚急性甲状腺炎（2）慢性淋巴细胞性甲状腺炎4.甲状腺肿瘤 （1）甲状腺腺瘤（2）甲状腺癌5.甲状旁腺功能亢进 全部均已讲过，本课程作重点总结一、单纯性甲状腺肿（一）临床表现：甲状腺肿大，能随吞咽上下移动。1.压迫症状：压迫气管影响呼吸；压迫神经喉返神经声音嘶哑；压迫食管吞咽困难；胸骨后甲状腺肿压迫气管和食管；有时还能压迫颈深部大静脉面部青紫、肿胀及颈胸部表浅静脉扩张。2.继发甲亢；3.可恶变。（二）治疗注意：不是都需要手术！1.青春发育期或妊娠期多食海带、紫菜。2.年轻
2、人（+60%（二）外科治疗适应证1.继发性甲亢或高功能腺瘤。2.中度以上、原发性甲亢。3.腺体大、伴压迫症状，或胸骨后甲状腺肿伴甲亢。4.抗甲状腺药物或 131I 治疗后复发者。5.妊娠早、中期，有上述指征者。（三）外科治疗要点1.充分的术前准备：预防术后甲状腺危象的重要一环。2.术式：双侧甲状腺次全切除术：80%90%+峡部。3.避免损伤喉上神经、喉返神经、甲状旁腺。4.术中严格止血，术毕置引流物，防止术后出血和导致窒息。（四）术前准备1.心理准备：镇静剂和安眠药。2.术前检查：1）颈部透视或摄片，了解气管是否受压或移位；2）检查心脏有无并发症；3）喉镜声带功能；4）测定基础代谢率了解甲亢程
3、度。3.药物准备（1）碘剂：23 周，甲亢症状得到控制（脉率 90 次分以下，基础代谢率+20%以下）。（2）硫氧嘧啶类加碘剂：先用硫氧嘧啶类药物，待甲亢症状得到基本控制后，停服，改服碘剂 12 周，再行手术；（3）普萘洛尔，不能用阿托品。（五）术后并发症及其处理1.呼吸困难和窒息。（1）原因：切口出血；喉头水肿；气管塌陷；双侧喉返神经损伤；气管痉挛。（2）处理：剪开缝线，敞开切口，清除血肿，同时进手术室止血，必要时行气管切开。2.喉返神经损伤：1）一侧损伤声嘶健侧代偿；2）双侧损伤声带麻痹引起的失音和呼吸困难气管切开。3.喉上神经损伤音调降低（外支）、饮水呛咳（内支）理疗后可自行恢复。重要小
4、结（TANG）（1）喉上神经内支感觉支损伤饮水呛咳；外支（甲上动脉）运动支损伤声调降低。（2）喉返神经（甲下动脉）一侧损伤声嘶；双侧损伤失音、呼吸困难、窒息。外科主治医师考试辅导 专业实践能力第 3 页4.手足抽搐术后 13 天出现。原因：甲状旁腺被误切、挫伤或血供受影响甲状旁腺功能低下。处理：静脉注射 10%葡萄糖酸钙或氯化钙 1020ml；轻症：口服葡萄糖酸钙或乳酸钙；重症：加服维生素 D3促进钙吸收；限制肉类、乳品和蛋类食品为什么？含磷高，影响钙吸收。5.甲状腺危象与术前准备不充分有关。甲状腺素过量释放暴发性肾上腺素能兴奋现象。（1）表现：术后 1236 小时内高热、脉快而弱、烦躁、谵妄
5、，甚至昏迷，常伴呕吐、水样腹泻。可迅速发展至休克甚至死亡（2030%）。（2）治疗：【补充】肾上腺素能阻滞剂：利血平肌注或胍乙啶口服。碘剂：口服，紧急时静滴降低血液中甲状腺素水平；激素拮抗过多甲状腺素的反应；静脉应用普萘洛尔；镇静剂；降温；吸氧；静脉输入大量葡萄糖溶液补充能量；出现心功能不全西地兰。6.甲状腺功能低下原因：切除甲状腺组织过多。临表：粘液性水肿：皮肤和皮下组织非指凹性水肿。疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢，性欲减退，脉率慢、体温低、BMR 降低。治疗：甲状腺素（替代治疗）。三、甲状腺炎症（一）亚急性甲状腺炎（De Quervain 甲状腺炎）1.病因：病毒，上感或流行性腮腺炎
6、。2.临床表现自然病程 3 个月；甲状腺肿胀、疼痛，发热，血沉快，白细胞计数正常。愈后甲状腺功能不减退。（比较：急性化脓性甲状腺炎病因：细菌；可引起甲减）3.诊断发病前 12 周上呼吸道感染史；分离现象：基础代谢率和 T3、T4 升高，摄碘率下降（早期部分滤泡破坏引起）；外科主治医师考试辅导 专业实践能力第 4 页泼尼松诊断性治疗。4.治疗（1）激素：泼尼松；复发者+甲状腺素片。（2）放射治疗。（二）慢性淋巴细胞性甲状腺炎（Hashimoto 甲状腺炎，桥本病）甲状腺肿合并甲减最常见的原因。1.病因：抗甲状腺球蛋白抗体（自身免疫性疾病）。2.临床表现年长妇女，甲状腺弥漫、对称性增大，质韧；50
7、%病人有甲低表现。3.诊断基础代谢率和甲状腺摄碘率降低；血沉快，血清清蛋白降低，丙种球蛋白升高；针吸细胞学或切取组织检查；甲状腺素片试验性治疗。4.治疗甲状腺素：长期应用。禁忌手术！加重甲减。四、甲状腺肿瘤（一）甲状腺腺瘤略。良性，可突然增大（出血）。（二）甲状腺癌 总结：甲状腺癌的病理类型（TANG）病理类型 乳头状腺癌 滤泡状腺癌 未分化癌 髓样癌发生比例 60% 年龄 年轻 中年 老年生长速度 慢 较快 快 起源于滤泡旁细胞，分泌降钙素恶性度 低 中 高 中甲状腺癌的治疗比专业知识更详细A.手术（4 种术式）术前诊断为良性，术后病理诊断为孤立性乳头状微小癌腺叶次全切除术。直径1.5cm，
8、明确局限于一叶者腺叶+峡部切除术。直径1.5cm，较广泛的一侧乳头状癌伴颈淋巴结转移近全切除术。高侵袭性乳头状、滤泡状癌，明显多灶性，两侧颈淋巴结肿大，肿瘤侵犯周围颈部组织或有远处转移者甲状腺全切除术。【关于清扫淋巴结】原则：不预防性清扫，能少清就少清。低危组，未触及肿大淋巴结不清扫。低危组，术中冰冻证实淋巴结转移中央区淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫。高危组改良颈淋巴结清扫。病期较晚，颈淋巴结受侵犯范围广泛传统颈淋巴结清扫。B.内分泌治疗：甲状腺次全或全切者：终身服用甲状腺素片C.放射性核素：对乳头状腺癌、滤泡状腺癌术后应用 131I，适用于 45 岁以上病人，多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤并存在远
9、处转移者。D.放射外照射治疗未分化癌。外科主治医师考试辅导 专业实践能力第 5 页五、甲状旁腺功能亢进1.肾型70%尿路结石。2.骨型10%骨骼脱钙（晚期）。3.肾骨型占 20%。血钙超过 3.0mmolL，血磷降至 0.650.97mmolL；尿钙排出增加。治疗1.甲状旁腺腺瘤手术切除。2.甲状旁腺增生切除 3 个半或 3 个，使剩余甲状旁腺组织约 120mg，以维持其功能。【实战演习】【实战演习解析】女性，40 岁，因右侧甲状腺单发肿物 1 个月就诊。1.患者入院后应先做哪些检查A.体格检查B.甲状腺功能外科主治医师考试辅导 专业实践能力第 6 页C.穿刺活检D.颈部 B 超E.颈部肿块活
10、检F.颈部 MRIG.结核菌素试验H.骨髓穿刺I.三大常规J.胸透K.肿瘤系列【答案】ABDIJ2.若初步诊断为单纯性甲状腺肿，下面哪些是手术适应证A.压迫气管、食管B.胸骨后甲状腺肿C.巨大甲状腺肿影响生活工作D.患者强烈要求手术E.怀疑有恶性变F.继发有甲状腺功能亢进者G.B 超检查显示肿块1.5cmH.甲状腺多发结节【答案】ABCEF3.若施行甲状腺肿物切除术，常见的并发症有A.手足抽搐B.四肢末端发凉C.呼吸困难、窒息D.呃逆E.颈部活动障碍F.吞咽困难G.音调降低【答案】ACG，F 是甲状腺肿术前可能的表现。4.患者术后第 1 天，突然恶心、呕吐，伴大汗、腹泻，体温 40，心率 16
11、5 次分，急查血气：血钠125mmolL，血钾 3.0mmolL，血 CO2CP18mmolL，下列诊断正确的是A.窒息B.应激性溃疡C.甲状腺危象D.甲状腺危象前期E.呼吸性碱中毒F.低钠、低钾血症G.呼吸性酸中毒H.甲状腺功能低下【答案】CEF5.对该患者的处理正确的是外科主治医师考试辅导 专业实践能力第 7 页A.应用镇定药，预防性的应用抗生素B.口服丙基硫氧嘧啶每次 200300mg，每 6 小时 1 次C.静滴卢戈溶液每分钟 3040 滴D.甲状腺素片 3060mg，每日 2 次E.纠正水电解质紊乱F.普萘洛尔 5mg 溶于葡萄糖溶液中静脉滴注，监测血压及心率G.10%葡萄糖酸钙 10ml 于 45 分钟内静脉注入【答案】ABCEF6.若术中探查颈部淋巴结无肿大，患者术后 5 天拆线，病理报告为甲状腺乳头状腺癌，拆线后还应对患者做如下哪些处理A.颈部放射治疗B.全身化疗C.再次手术将患侧腺体连同峡部全切除D.再次手术清除患侧淋巴结E.暂不处理F.口服碘剂G.长期口服甲状腺素片H.行 131I 放射治疗巩固疗效【答案】CGH
