1、外科主治医师考试辅导 专业实践能力第 1 页胰腺疾病【大纲】 1.胰腺先天性疾病 （1）环状胰腺（2）异位胰腺2.胰腺炎 （1）急性胰腺炎（2）慢性胰腺炎3.假性胰腺囊肿 【专有】 4.胰腺肿瘤 （1）胰腺癌（2）胰腺囊腺癌【专有】5.胰腺内分泌肿瘤（1）胰岛素瘤（2）促胃液素瘤（3）胰高血糖素瘤（4）胰致腹泻瘤（肠肽瘤）6.多发性内分泌综合征 （1）MENI 型（2）MENII 型一、胰腺先天性疾病（一）环状胰腺1.部位：十二指肠降部的 Vater 壶腹水平，部分或完全包绕十二指肠（引起相关临床症状）呕吐。外科主治医师考试辅导 专业实践能力第 2 页2.治疗必须手术。十二指肠梗阻部位的近侧与
2、空肠做侧侧吻合，吻合口应在十二指肠膨胀部的最低点。如同时有胆道梗阻应考虑加行空肠胆总管 Roux-en-Y 吻合术。注意！不宜采用：切除或分离环状胰腺的方法（为什么？）答：这部分胰腺组织多直接侵入十二指肠壁，分离困难，且有造成胰漏或十二指肠破裂的危险。（二）异位胰腺部位：最常见的是位于十二指肠、胃、空肠、回肠等肌层或黏膜下层。可发生胰腺的任何疾病，以慢性胰腺炎较为多见。出现胰岛细胞瘤的表现，而正常胰腺中不能发现肿瘤，注意异位胰腺。二、急性胰腺炎（一）病因1.胆道疾病最常见，共同通道学说2.酗酒、暴饮暴食 3.十二指肠液反流 4.损伤 5.胰腺血液循环障碍 6.其他 外科主治医师考试辅导 专业实
3、践能力第 3 页（二）发病机制胰液中的酶原在胰管或腺泡内被激活，产生“自身消化”。脂肪酶中性脂肪分解胶原酶胶原纤维溶解磷脂酶 A卵磷脂变为溶血卵磷脂弹性纤维酶血管壁损害（导致出血坏死性胰腺炎的原因之一）（二）临床表现1.腹痛：最常见。左上腹，向后腰部及左肩部放射；累及全胰时疼痛范围宽，呈束带状向腰背部放射。严重的急性胰腺炎伴有休克时，腹痛可能不明显。2.腹胀炎性渗出致肠麻痹。3.恶心、呕吐 呕吐后腹痛不缓解。4.腹膜炎 5.休克 6.血钙降低的临床综合征。7.出血征象Gray-Turner 征：腰腹部蓝-棕色斑Cullen 征：脐周围皮肤蓝色改变（三）辅助检查（1）胰酶测定（重要！）：血清淀粉
4、酶早期。尿淀粉酶。血清脂肪酶晚期。注意！血尿淀粉酶的高低与病变轻重不一定成正比。严重的坏死性胰腺炎，腺泡破坏严重，淀粉酶值反而不高。外科主治医师考试辅导 专业实践能力第 4 页（2）腹腔穿刺淀粉酶增高。（3）B 超首选的影像学检查方法（4）CT鉴别水肿型和出血坏死型胰腺炎（5）胸腹部 X 线片（6）其他：MRI、细胞升高、高血糖、低血钙、血气及 DIC 指标异常等急性出血坏死性 VS 急性水肿性胰腺炎临表：高热持续不退、黄疸加深，出现神经、精神症状，以及血性或脓性腹水、出血征象、休克等。化验检查：血白细胞1610 9L、血红蛋白和血细胞比容进行性降低、血糖11.1mmolL、血钙2010 9L
5、。腹腔穿刺液可见大量白细胞或呈血性，胰腺脓肿形成。D.合并胆道疾患，如胆管炎、胆管结石、严重黄疸。三、慢性胰腺炎特征：反复发作的上腹部疼痛伴有不同程度的胰腺内、外分泌功能失调。（一）病因主要病因：长期酗酒。我国：胆道疾病。（二）临床表现 四联症：腹痛、体重下降、糖尿病、脂肪泻。1.腹痛主要症状，向肩背放射。仰卧时加重。2.胰腺功能低下食欲缺乏、饱胀、暖气，排便次数增多、腹泻、量多，尤以进食脂肪后明显。脂肪泻、体重减轻及糖尿病表现。3.黄疸，同时可伴胆囊肿大（像胰头癌）。4.上腹部肿块继发胰腺假性囊肿。5.腹水胰源性腹水。（三）诊断及鉴别诊断 意义（1）腹部平片 胰腺部位钙化点，沿胰管方向有胰石
6、影。（2）胃肠钡餐造影 十二指肠系膜侧肠壁僵直，黏膜皱壁消失、受压。（3）B 超 胰腺纤维组织增生呈线状强回声，胰腺内的钙化点和结石则有强回声团伴声影。外科主治医师考试辅导 专业实践能力第 5 页（4）CT 显示胰腺腺体的形态改变，有无钙化，胰管有无扩张、狭窄和结石。（5）ERCP 最典型的是胰管不规则的串珠样扩张。【鉴别诊断】（1）术前：胃十二指肠溃疡、慢性结肠炎、胆道疾患以及胰腺癌；急性发作期与急性胰腺炎。（2）术中：胰腺癌术中冰冻切片或细针穿刺细胞学检查。（四）治疗1.非手术。2.外科治疗不能治愈。原则：纠正原发病、解除胰管梗阻和减除疼痛。A.胆总管切开取石、Oddi 括约肌成形术、胆肠
7、吻合术、胰管切开取石、胰管空肠侧侧吻合术。B.胰管近端梗阻切除胰体尾+胰管空肠端端吻合术。C.胰腺全部纤维化全胰腺切除术。D.顽固性剧烈疼痛者自主神经切除术。四、假性胰腺囊肿【专有】（一）概论：原因：胰腺炎的并发症，也可由外伤引起。部位：胰体尾部。（二）临表和诊断症状：上腹逐渐膨隆，腹胀，压迫十二指肠恶心、呕吐，影响进食。合并感染时有发热和触痛。查体：上腹部触及半球形、光滑、不移动、有囊性感的肿物。辅检： B 超、CT。（三）治疗手术指征（9 个字，3 条）A.症状重：持续腹痛不能忍受；B.囊肿大：6cm，出现压迫症状；外科主治医师考试辅导 专业实践能力第 6 页C.合并症：合并感染或出血。手
8、术方法：囊肿时间短、壁薄经皮穿刺置管外引流术。囊壁成熟后（6 周以上）囊肿空肠 Roux-en-Y 吻合术（内引流术）。五、胰腺癌1.临床表现上腹疼痛、不适常见的首发症状。进行性加重黄疸最主要。消化道症状。消瘦、乏力，晚期恶病质。CA19-9 常用于辅助诊断和术后随访（注意：并不特异，不用于明确诊断！）2.辅助检查A.B 超：可发现直径 2cm 的癌肿，B.内镜超声：可发现直径 1cm 的微小癌灶。C.CT：可发现肿瘤的最小直径为 1cm。可发现转移灶，了解血管受侵犯的程度。D.钡餐检查：十二指肠降部呈反 3 字征。E.穿刺细胞学：确诊。F.ERCP、PTC。胰头部大肿瘤，呈分叶状，有坏死（黄
9、色箭头），主胰管轻微扩张（蓝箭头）。外科主治医师考试辅导 专业实践能力第 7 页ERCP：可显示肿瘤以远的胆、胰管扩张情况。PTC （经皮经肝胆道造影）适用于 ERCP 插管失败或胆总管下端梗阻不能插管者。可显示胆管系统，也可用于术前插管引流减黄。3.治疗手术切除。（1）胰十二指肠切除术（Whipple 手术）外科主治医师考试辅导 专业实践能力第 8 页（2）保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD）早期（3）姑息手术高龄、已有肝转移。包括：胆肠吻合术解除胆道梗阻，胃空肠吻合术解除肠梗阻。强调：壶腹周围癌参考【相关专业/专业知识】六、胰腺囊腺癌【专有】从胰腺囊腺瘤恶变而来。以胰腺体、尾部较多见。
10、1.临表（1）症状：上、中腹部隐痛或腰背痛。食欲下降、恶心、消化不良、体重减轻、黄疸等。（2）体征：腹部肿块。（3）继发改变：继发囊内出血腹块骤然增大，腹痛加剧。浸润或压迫胆总管梗阻性黄疸。2.辅助检查（1）B 超（2）腹部 CT多房囊性。（3）X 线：囊壁钙化影为圆形或月牙状。（4）选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影血供丰富。（5）ERCP。3.鉴别诊断A.假性胰腺囊肿B.囊腺瘤C.胰腺癌外科主治医师考试辅导 专业实践能力第 9 页4.治疗 手术切除唯一有效的方法。术中注意尽可能使囊肿保持完整，避免种植性转移。化疗和放疗均不敏感。七、胰腺内分泌肿瘤（略，见专业知识）八、多发性内分泌综合征（略，
11、见专业知识）【实战演习】男性，40 岁，聚餐后 3 小时开始出现上腹部疼痛，伴左肩、腰、背放射痛，恶心，呕吐，腹痛腹胀逐渐加重，6 小时后就诊。既往曾有胆结石史。查体：T38.0，R24 次分，BP 9075mmHg，巩膜黄染，全腹压痛左上腹明显，伴有肌紧张和反跳痛，移动性浊音（+）。1.此时适宜的检查有A.心肌酶谱 B.腹部磁共振 C.腹部 CTD.腹腔穿刺测定胰淀粉酶 E.风湿系列F.三大常规 G.胰腺穿刺 H.腹部 B 超I.肿瘤系列 J.血清钙 K.钡灌肠 L.胃镜【正确答案】CDFHJ围绕胰腺炎展开。C、H 影像学检查对胰腺炎很重要，B 超为首选，CT 可以鉴别水肿性和出血坏死性胰腺
12、炎；D 腹水淀粉酶升高可诊断胰腺炎；F 常规检查是急腹症是必须的检查；J 血清钙鉴别水肿性与出血坏死性胰腺炎。2.下列哪些检查支持重症急性胰腺炎的诊断A.增强 CT 提示胰腺略肿胀伴胰腺周围少量渗液B.出现全身中毒症状及代谢障碍 C.腹腔穿刺呈血性D.上腹部明显压痛，轻度肌紧张，轻度腹胀E.体温 38左右 F.出现急性肾功能衰竭、ARDS G.Pa0 21610 9L 预示预后不好H.患者并发 MODS 常预示预后不好外科主治医师考试辅导 专业实践能力第 10 页【正确答案】CDEGH5.患者出院 1 年后，反复持续性腹痛，若诊断为慢性胰腺炎，下列哪些选项支持该诊断A.血淀粉酶测定，腹痛时增高 B.粪便镜下见脂肪球C.持续低血糖水平 D.反复上腹部疼痛，向腰背部放射E.患者肥胖，营养过剩，近 1 年来体重增加F.B 超示胰腺肿胀，弱回声，边缘轮廓不清，似有出血坏死G.ERCP 示主胰管不规则串珠状扩张H.CT 示胰腺不规则低密度灶，胰周大量渗出 I.反复呕吐、便血【正确答案】ABDG ，C 血糖应升高；E 胰腺功能减退，消瘦；F 重症胰腺炎表现，慢性 B 超：局限结节、胰管扩张、囊肿形成、纤维化；H 、I 重症胰腺炎
