1、外科主治医师考试辅导 专业实践能力第 1 页上消化道大出血大纲未作细则要求，重点回顾一、上消化道出血1.胃十二指肠溃疡2.门静脉高压症3.出血性/糜烂性胃炎4.胃癌5.胆道出血1 2 3 4 5 疾病 比例 病 因 主要临床表现1.胃十二指肠溃疡40%50%溃疡基底的动脉被侵蚀破裂 0.5ml/分钟者。三、外科治疗的适应证强调！首先进行内科处理（85%）！输血、止血、补液争取时间明确病因。内科止血治疗无效手术止血。（一）胃十二指肠溃疡大出血对年轻病例经初步处理止血无效，或年龄45 岁者应积极手术胃大部切除术。毕 I 毕 II（二）门静脉高压症引起的食管、胃底曲张静脉破裂大出血没有黄疸、严重腹水
2、和脑病的肝功能较好手术：贲门周围血管离断术。肝功能差三腔两囊管、纤维内镜硬化剂注射或 TIPS。（三）糜烂/出血性胃炎（应激性溃疡）大出血先用大剂量生长抑素、强力抑酸药、胃黏膜保护剂；如无效，可行：外科主治医师考试辅导 专业实践能力第 3 页A.手术缝扎出血胃壁；B.胃大部切除，或加行选择性迷走神经切断术。（四）胃癌出血根治性胃大部切除或全胃切除术。（五）肝内胆道出血：出血量大，在出血期手术便于术中确定出血部位和性质。【实战演习】男性，48 岁，间断呕血、黑粪 1 个月。无腹痛，无黄染。否认肝病史。入院体检：T37.2，一般情况可，巩膜无黄染，腹稍膨隆、软，肝脾未及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常
3、。1.患者可能的诊断包括A.门脉高压症导致食管、胃底静脉曲张破裂B.胃、十二指肠溃疡C.胆道出血 D.胃癌 E.应激性溃疡F.十二指肠穿孔 G.慢性阑尾炎2.下列哪些检查有助于诊断A.血常规 B.肝功能 C.乙肝五项 D.风湿因子 E.腹部 CT 检查 F.腹腔穿刺G.上消化道钡餐检查H.胃镜检查 I.腹 X 线平片 J.肿瘤系列 K.血淀粉酶 L.血清钙3.腹部 CT 检查示：脾大，肝硬化。钡餐：食管重度静脉曲张。肝功能：胆红素 30molL，白蛋白37gL，血常规：血红蛋白 60gL，白细胞 2l09L，血小板 80109L，凝血酶原延长时间为 7 秒，下一步处理有A.患者肝功能 A 级，
4、可立即行手术治疗B.患者肝功能 B 级，应给予利尿药，待腹腔积液消退后手术C.患者应进行保肝治疗 D.患者目前仍有出血，不考虑手术治疗E.患者应间断输血，纠正贫血后手术F.患者输血同时手术治疗 G.患者肝功能 B 级，但仍可以手术治疗H.给予维生素 K，改善凝血机制4.患者行贲门周围血管离断术+脾切除术后 10 天，发热，体温波动于 3840，无其他伴随症状，患者可能诊断是A.伤口感染 B.膈下脓肿C.肝脓肿 D.脾切除术后凶险性感染E.肺部感染 F.风湿热G.心肌梗死 H.腹腔感染5.下列哪些检查有助于诊断A.血常规 B.肝功能 C.尿常规D.X 线胸片 E.血培养 F.风湿因子G.补体、抗
5、“0”检查 H.腹腔 B 超检查I.心电图 J.上消化道钡餐 K.痰培养【实战演习】男性，48 岁，间断呕血、黑粪 1 个月。无腹痛，无黄染。否认肝病史。入院体检：T37.2，一般情况可，巩膜无黄染，腹稍膨隆、软，肝脾未及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。1.患者可能的诊断包括A.门脉高压症导致食管、胃底静脉曲张破裂B.胃、十二指肠溃疡外科主治医师考试辅导 专业实践能力第 4 页C.胆道出血 D.胃癌 E.应激性溃疡F.十二指肠穿孔 G.慢性阑尾炎【正确答案】ABD2.下列哪些检查有助于诊断A.血常规 B.肝功能 C.乙肝五项 D.风湿因子 E.腹部 CT 检查 F.腹腔穿刺G.上消化道钡餐检查H
6、.胃镜检查 I.腹部 X 线平片 J.肿瘤系列 K.血淀粉酶 L.血清钙【正确答案】ABCEFGHJ3.腹部 CT 检查示：脾大，肝硬化。钡餐：食管重度静脉曲张。肝功能：胆红素 30molL，白蛋白37gL，血常规：血红蛋白 60gL，白细胞 2l09L，血小板 80109L，凝血酶原延长时间为 7 秒，下一步处理有A.患者肝功能 A 级，可立即行手术治疗B.患者肝功能 B 级，应给予利尿药，待腹腔积液消退后手术C.患者应进行保肝治疗 D.患者目前仍有出血，不考虑手术治疗E.患者应间断输血，纠正贫血后手术F.患者输血同时手术治疗 G.患者肝功能 B 级，但仍可以手术治疗H.给予维生素 K，改善
7、凝血机制【正确答案】BCEH Child-pugh 分级异常程度得分项目1 2 3血清胆红素（mmol/L） 51.3血浆清蛋白（g/L） 35 2835 28凝血酶原延长时间（S） 13 45 5（凝血酶原比率%） （30） （3050） （30）腹水 无 少量，易控制 中等量，难控制肝性脑病 无 轻度 中度以上总分 56 分者肝功能良好（A 级），79 分者中等（B 级），10 分以上肝功能差（C 级）4.患者行贲门周围血管离断术+脾切除术后 10 天，发热，体温波动于 3840，无其他伴随症状，患外科主治医师考试辅导 专业实践能力第 5 页者可能诊断是A.伤口感染 B.膈下脓肿C.肝脓肿 D.脾切除术后凶险性感染E.肺部感染 F.风湿热G.心肌梗死 H.腹腔感染【正确答案】ABCEH5.下列哪些检查有助于诊断A.血常规 B.肝功能 C.尿常规D.X 线胸片 E.血培养 F.风湿因子G.补体、抗“0”检查 H.腹腔 B 超检查I.心电图 J.上消化道钡餐 K.痰培养【正确答案】ABDEHK祝：水到渠成，考试成功！汤以恒
