1、外科主治医师考试辅导 专业实践能力第 1 页腹部损伤1.腹壁损伤【专用 1】2.腹腔内脏器损伤（1）肝脏损伤 （2）肝外胆管损伤【专用 2】（3）脾脏损伤 （4）胃损伤【专用 3】（5）十二指肠损伤【专用 4】（6）胰腺损伤（7）小肠与肠系膜损伤【专用 5】（8）结肠、直肠和肛管损伤3.横膈损伤【专用 6】4.腹膜后血肿及大血管损伤【专用 7】一、腹壁损伤【专用】（一）腹壁闭合伤1.挫伤。2.血肿。处理：1）保守治疗。2）不能排除腹腔脏器损伤：做腹腔穿刺或剖腹探查，证实诊断后清除血肿，结扎出血点及缝合断裂的腹直肌。（二）腹壁开放性损伤1.非穿透性：清创，一期或延期缝合。2.穿透性：另作切口探查
2、腹腔，先处理脏器伤，后再对腹壁进行清创缝合，不应利用原伤口作引流。（三）各种腹壁损伤的诊断思路和处理原则 1.开放性损伤的诊断关键：是否为穿透伤？应注意：（1）穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴等部位。（2）有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不排除内脏损伤的可能。（3）穿透伤的入、出口与伤道不一定呈一直线。（4）伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。2.闭合性损伤的诊断关键：是否有内脏损伤？有无内脏损伤？什么脏器受到损伤？（实质出血；空腔腹膜炎）是否有多发性损伤？诊断遇到困难怎么办？有无内脏损伤？A.有恶心、呕吐、便血、气腹者：胃肠道损伤；B.排尿困难、血尿、外阴或会阴牵涉痛：泌
3、尿系脏器损伤；C.膈面腹膜刺激征，同侧肩部牵涉痛：上腹脏器损伤，肝脾破裂多见；D.下位肋骨骨折：肝脾破裂可能；E.骨盆骨折：直肠、膀胱、尿道损伤可能。【辅助检查】（1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：阳性率90%。（2）X 线：膈下新月形阴影：胃肠道破裂腹膜后积气：腹膜后十二指肠或结直肠穿孔外科主治医师考试辅导 专业实践能力第 2 页（3）B 超。【重要】非手术治疗期间的观察指标：间隔时间/次 注意点脉率、呼吸和血压 1530 分钟腹部体征 30分钟 腹膜刺激征程度和范围的改变血常规 3060 分钟 红细胞数、血红蛋白和血细胞比容是否下降；白细胞数是否上升诊断性腹腔穿刺术或灌洗术 必要时可重复进
4、行【观察期间要求】不随便搬动伤者；不注射止痛剂；禁饮食。观察期间三不TANG“不吃不动不止痛！”手术探查指征【9，专业知识讲过，再次强调】（1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者。（2）肠鸣音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者。（3）全身情况有恶化趋势，如出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者。（4）膈下有游离气体表现者。（5）红细胞计数进行性下降者。（6）血压由稳定转为不稳定甚至下降者。（7）腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者。（8）胃肠道出血者。（9）积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。二、腹腔内脏器损伤（一）肝损伤类似脾损伤，以出血为主。不同点：1）腹痛和腹膜
5、刺激征较为明显胆汁。2）可能出现黑便或呕血通过胆管进入十二指肠。3）中央型肝破裂更易发展为继发性肝脓肿。（2）处理（6 种情况）暂时控制出血手指阻断。a）常温下：每次阻断30min；b）肝硬化等病理情况下：每次阻断15min。外科主治医师考试辅导 专业实践能力第 3 页肝单纯缝合肝动脉结扎术肝总动脉最安全；左或右肝动脉效果肯定。肝切除术清创式肝切除术。纱布填塞法不到万不得已，避免采用（原因：有继发感染或在抽出纱条的最后部分时引起再次出血的可能）累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂的处理：特点：出血汹涌，有并发空气栓塞的可能，死亡率高达 80%。处理：1）扩大为胸腹联合切开，采用带蒂大网膜填塞后，
6、用粗针线将肝破裂伤缝合、靠拢。2）若无效，则：全肝血流阻断后，缝补静脉破裂口。（二）肝外胆管损伤【专用】1.创伤：伴有邻近脏器如十二指肠、胰腺、大血管损伤。处理：1）胆囊或胆囊管损伤：胆囊切除术。2）胆总管破裂：裂口上方或下方另作切口置入 T管。切忌利用破口放入 T管，以免日后瘢痕狭窄。3）胆总管完全断裂：以 T管为支架行端端吻合术。2.医源性：手术引起的误伤。处理：1）术中发现的，仔细分离，辨清解剖关系，按照上述方法处理；2）腹腔镜手术误伤：转开腹。3）术后发现者：重新开腹。（三）脾损伤（略，详见专业知识）关键知识点：最常见；出血为主；有 3型中央型、被膜下型和真性。延迟性脾破裂。脾切除后凶
7、险性感染 OPSI小儿，避免全皮切除。（四）胃损伤【专用】1.外伤引起症状：全层破裂剧烈的腹痛及腹膜刺激征。体征：肝浊音界消失，膈下游离气体，胃管引流出血性物。治疗：A.边缘整齐的裂口止血后直接缝合；B.边缘有挫伤或失活组织者，修整后缝合；C.广泛损伤胃部分切除术。2.化学性胃损伤误服强酸、强碱部位：幽门区及小弯最严重，口腔及食道同时损伤。病理：外科主治医师考试辅导 专业实践能力第 4 页浓酸使蛋白质凝固不易穿孔；强碱与组织蛋白形成胶冻样物易穿孔。处理：（重要的是注意 3个“不能使用”TANG）急性期止痛、镇静，口服有中和作用的解毒剂。强酸氢氧化镁；禁忌用碳酸盐气体过多引起穿孔。强碱食醋等弱酸
8、。不能使用粗而硬的洗胃管洗胃；不得使用催吐剂。（五）十二指肠损伤【专用】1.外伤性：损伤严重，死亡率高。选择术式裂口不大、边缘整齐，血运良好且无张力者 单纯修补术裂口较大，不能直接缝合者 带蒂肠片修补术第三、四段严重损伤不宜缝合修补 损伤肠段切除、端端吻合术第一、二段严重损伤或同时伴有胰腺损伤者 十二指肠憩室化，或损伤修补加幽门旷置术十二指肠第二段严重碎裂殃及胰头，无法修复者 胰头十二指肠切除术2.非外伤性十二指肠损伤（了解）1）医源性损伤2）异物损伤3）化学性损伤（同胃）4）放射性损伤紧急手术。（六）胰腺损伤【重点回顾，详见专业知识】A.被膜完整 局部引流。B.胰体部分断裂而主胰管未断 缝合
9、修补。C.胰颈、体、尾部严重挫伤或横断伤 胰腺近端缝合、远端切除术。D.头部损伤 结扎头端主胰管、缝闭头端腺体断端，并行远端与空肠Roux-Y吻合术。 E.胰头损伤合并十二指肠破裂 十二指肠憩室化手术。注意：1）一般不作胰头十二指肠切除术，只有在胰头严重毁损确实无法修复时才施行。2）手术时不必过于谨慎胰腺有强大的储备功能，不会发生内、外分泌功能不足。3）胰腺假性囊肿（渗液局限在网膜内形成）。（七）小肠与肠系膜损伤【专用】（1）表现：早期即可产生明显的腹膜炎，少数病人有气腹。外科主治医师考试辅导 专业实践能力第 5 页注意：两个不能否定：A.无气腹不能否定小肠穿孔的诊断；B.无弥漫性腹膜炎也不能
10、否定小肠穿孔的诊断。（裂口不大，或穿破后被食物渣等堵塞）（2）处理主要术式：简单修补。【关于肠系膜损伤】1）原则：既要止血，又要避免缝扎尚未受累的血管。2）动脉能修补尽量修补，少数需吻合重建；避免广泛切除短肠综合征。3）系膜裂孔应予修补，防止腹内疝形成。（八）结肠、直肠与肛管损伤重点是直肠。临床特点 治疗损伤在腹膜反折之上与结肠损伤一样，腹膜炎出现得较晚，但较严重；剖腹修补，如严重，可切除后端端吻合，同时行乙状结肠双筒造口术，23 个月后闭合造口；损伤在腹膜反折之下不表现为腹膜炎，而引起直肠周围感染。充分引流直肠周围间隙，行乙状结肠造口术，使粪便改道，直至直肠伤口愈合。三、横膈损伤【专用】1.
11、临床表现：横膈损伤伴有腹腔脏器疝入胸腔肺受压萎缩、心脏移位呼吸困难、心跳加快、紫绀、休克等。2.诊断X 线胸片最重要。3.处理：手术。四、腹膜后血肿及大血管损伤见下一章。【实战演习解析】男性，45 岁，30 分钟前被汽车撞击右季肋区，出现右上腹持续疼痛伴右肩背部放射痛，呼吸受限。查体：血压 11080mmHg，心率 100次分，右侧季肋部皮肤淤血斑，压痛，腹部压痛，轻度腹肌紧张。既往无重要病史。1.该患者可能有哪些损伤外科主治医师考试辅导 专业实践能力第 6 页A.胸骨骨折B.胃穿孔C.直肠破裂D.肝破裂E.腰椎骨折F.血胸G.气胸H.肋骨骨折I.结肠破裂【答案】DFGH2.为明确诊断需做哪些
12、进一步检查A.诊断性腹穿B.上腹部 B超C.胸部 X线检查D.血常规检查E.MRIF.胸腹部 CTG.胃镜检查H.风湿系列【答案】ABCDF3.对该患者的处理正确的有A.定时检查B.尽量少搬动患者C.疼痛重时可给哌替啶止痛D.应用广谱抗生素E.血压稳定后可考虑手术，否则不手术F.进行 CT检查 G.可重复进行腹穿【答案】ABDFG4.当患者出现下列哪些情况时可考虑剖腹探查A.腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大B.肠蠕动加快，肠鸣音亢进 C.全身情况有恶化趋势D.血红蛋白进行性降低 E.血压由稳定转为不稳定甚至下降F.腹腔穿刺吸出气体、不凝血 G.积极救治休克，情况好转稳定者H.出现口渴、烦躁、脉率加快或体温及白细胞计数上升【答案】ACDEFH。B 反了，应为肠鸣音逐渐减少、消失。
