1、外科主治医师考试辅导 专业实践能力第 1 页阑尾疾病1.急性阑尾炎2.慢性阑尾炎3.阑尾肿瘤【全部内容均在专业知识部分讲过，重点回顾】病理改变 临床进展急性单纯性阑尾炎各层均有水肿和中性粒细胞浸润，黏膜表面有小溃疡和出血点WBC16109L；炎症加重坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾管壁坏死或部分坏死，呈紫黑色或黑色WBC16109L；病变进一步加剧，可发生穿孔，引起急性腹膜炎阑尾周围脓肿 化脓坏疽时，大网膜移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连 形成炎性包块或阑尾周围脓肿关于阑尾炎的几个检查（TANG）具体内容 意义结肠充气试验 一手压住左下腹部，另一手反复压迫近侧结肠，引起右下腹痛者（+） 协助诊断腰大肌
2、试验 左侧卧位，使右下肢后伸，右下腹疼痛者（+） 阑尾为盲肠后位，靠近腰大肌前方闭孔内肌试验 屈曲右髋并被动内旋，右下腹疼痛者（+） 阑尾靠近闭孔内肌直肠右前壁触痛 阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔直肠指诊直肠前壁有触痛，且有饱满感或波动感 直肠膀胱隐窝处积脓鉴别诊断重要！尤其对于第 4 场考试！（1）外科 鉴别点1）溃疡病穿孔 发病突然，腹痛剧烈，可有类似转移性右下腹痛，但腹膜炎严重，有板状腹，可有肝浊音界消失或缩小，腹平片：膈下游离气体。2）Crohn 病 反复腹痛及腹泻史，一般状态差，发热、贫血。3）急性胆囊炎 体征多在右上腹，BUS 可助鉴别。4）胆道系统感染性疾病 易与高位阑尾炎相混淆，
3、但有明显绞痛、高热，甚至黄疸。（2）妇科 鉴别点1）宫外孕破裂 停经史；腹痛位置低，阴道不规则流血；可有贫血，甚至休克；妇科检查有助于鉴别。2）卵泡或黄体囊肿破裂 症状与宫外孕相似，但较轻。3）卵巢囊肿蒂扭转 突发右下腹痛，压痛位置低，可触及右下腹包块，妇科检查有助于鉴别。4）急性输卵管炎和盆腔炎盆腔对称性压痛；脓性白带；阴道后穹隆穿刺可获脓液，涂片检查可见G-双球菌。（3）儿科 鉴别点外科主治医师考试辅导 专业实践能力第 2 页1）急性肠系膜淋巴结炎 并发于上感，腹痛无转移，发热早，压痛不局限，无腹膜炎表现。2）Meckel 憩室炎 腹痛无转移，压痛在右下腹偏内侧。（4）泌尿外科泌尿系结石。
4、可有右下腹痛，但亦有右侧腰痛，疼痛剧烈，右下腹压痛不明显，肾区叩痛明显；尿常规：红细胞；X 线、BUS 有助于鉴别。（5）内科：右侧肺炎、胸膜炎刺激第 10、11 和 12 肋间神经，出现反射性右下腹痛。急性胃肠炎恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重。手术并发症（总结 TANG）6重要！原因 表现 处理1.切口感染最常见手术时污染切口、存留血肿和异物、引流不畅手术后 23 日体温升高，切口局部胀痛或跳痛，有红肿、压痛。剪去缝线，扩大切口，排出脓液，清除异物并充分引流。2.腹膜炎、腹腔脓肿 阑尾残端结扎不牢，缝线脱落 体温持续升高，腹痛、腹胀，全身中毒症状加剧。 按腹膜炎处理。3.出血 阑尾系膜的结
5、扎线松脱腹腔内大出血腹痛、腹胀、休克。阑尾残端结扎线松脱，而荷包缝合又较紧时，出血可流入盲肠肠管内下消化道大出血。立即输血补液，必要时再次手术止血。4.阑尾残株炎 切除阑尾时残端太长（1cm） 与阑尾炎相似 如症状较重，应再手术切除。5.粪瘘 断端脆弱，结扎线脱落；盲肠壁损伤；盲肠原有结核、癌等病变；引流物质地硬，压破盲肠壁引起坏死等。经非手术治疗瘘多可自闭，但如经久不闭，可行瘘管活检。6.粘连性肠梗阻 特别是并发穿孔后的发生率可达 5%慢性阑尾炎（略）阑尾肿瘤（一）阑尾类癌最常见、胃肠道类癌中最常见。恶性，但生长期长，淋巴结转移率低，可侵犯系膜或腹膜。1.临床表现：与阑尾炎相似。2.治疗外科
6、主治医师考试辅导 专业实践能力第 3 页A.1cm，无转移阑尾切除术。B.2cm；类癌位于根部并已侵及结肠；肿瘤侵及阑尾系膜、回盲部肠壁；区域淋巴结转移右半结肠切除术。（二）阑尾腺癌罕见。1.临床表现类似急、慢性阑尾炎，60%为术中发现；晚期病人可于右下腹触及包块；女性应注意卵巢转移。2.治疗根治性右半结肠切除术。（三）阑尾假黏液瘤真性肿瘤，具有恶性肿瘤特点。即使不破裂亦可广泛种植至腹膜形成腹膜假黏液瘤，亦称恶性黏液囊肿；不转移至肝和淋巴结；常术中发现。1.临床表现可有腹部包块，可因腹膜转移出现粘连性肠梗阻。2.治疗：彻底切除病灶和转移肿瘤；腹腔药物灌注。（四）阑尾黏液囊肿潴留性囊肿，非真性肿
7、瘤。1.临床表现：与急、慢性阑尾炎相似，可于右下腹触及肿物；2.钡灌肠：末端回肠下缘与盲肠间形成鸟嘴样外观；3.治疗：完整切除，防止破裂破裂可导致腹膜种植。【实战演习】女性，28 岁，已婚，突发脐周痛，逐渐加重并呈持续性疼痛，8 小时后局限于右下腹，伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，查体：体温 38.5，脉搏 88 次分，呼吸 20 次分，血压 10070mmHg。局部体征：右下腹压痛、反跳痛并有腹肌紧张。追问病史：月经过期 8 天。 外科主治医师考试辅导 专业实践能力第 4 页1.患者急诊入院，初步判断可能的诊断包括A.胃穿孔B.十二指肠穿孔C.急性阑尾炎D.肾结石E.右侧输卵管妊娠破裂F.
8、盆腔炎2.为明确诊断下一步应做哪些检查A.血常规B.尿常规C.凝血功能D.阑尾彩超E.腹部 X 线平片F.上消化道钡餐造影G.钡灌肠H.腹部 CTI.妇科彩超J.乙型肝炎表面抗原定量K.肿瘤系列测定L.妊娠试验3.检查结果：血常规：WBC 1210 9L，NEU 88%。尿常规：WBC 01HP，RBC 02HP。妇科医生会诊排除妇科疾病。初步诊断：急性阑尾炎。其诊断依据为A.转移性右下腹痛B.心率、血压正常，无失血性休克表现C.恶心、呕吐D.发热E.右下腹压痛、反跳痛及腹肌紧张F.尿常规；WBC 01HP，RBC 02HPG.妊娠试验阴性H.血常规检查；WBC 1210 9L，NEU 88%
9、I.月经史：月经过期 10 天J.腹部拍片未见异常4.该患者还可能出现的阳性体征包括A.Murphy 征B.Rovsing 试验C.Cullen 征D.结肠充气试验E.GreyTurner 征F.腰大肌试验G.闭孔内肌试验H.Burger 试验5.保守治疗 24 小时后，腹痛未见缓解，复查血常规：WBC1410 9L，NEU92%，急诊行阑尾切除术，患者术后可能出现的并发症包括A.切口感染B.腹膜炎、腹腔脓肿外科主治医师考试辅导 专业实践能力第 5 页C.肠系膜静脉血栓形成D.心功能衰竭E.肺栓塞F.出血G.呼吸衰竭H.小肠瘘I.阑尾残株炎J.粪瘘K.下肢深静脉血栓形成L.粘连性肠梗阻6.术后
10、 3 天，体温升高至 39，切口红肿胀痛，诊断切口感染化脓，发生切口感染的原因可能是A.未预防性应用抗生素B.术后抗生素剂量小或未联合应用抗生素C.忽视无菌操作或腹内脓液D.切口内未放置引流E.感染的阑尾污染切口F.操作粗糙，组织损伤大G.止血不彻底，术后切口继发感染H.手术切口大，创伤大I.缝合切口前未局部应用抗厌氧菌药物J.由于免疫缺陷或局部血运障碍使抵抗力下降【实战演习解析】女性，28 岁，已婚，突发脐周痛，逐渐加重并呈持续性疼痛，8 小时后局限于右下腹，伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，查体：体温 38.5，脉搏 88 次分，呼吸 20 次分，血压 10070mmHg。局部体征：右下腹
11、压痛、反跳痛并有腹肌紧张。追问病史：月经过期 8 天。 1.患者急诊入院，初步判断可能的诊断包括A.胃穿孔B.十二指肠穿孔C.急性阑尾炎D.肾结石E.右侧输卵管妊娠破裂F.盆腔炎【答案】ABCE2.为明确诊断下一步应做哪些检查A.血常规B.尿常规C.凝血功能D.阑尾彩超E.腹部 X 线平片F.上消化道钡餐造影G.钡灌肠H.腹部 CTI.妇科彩超J.乙型肝炎表面抗原定量外科主治医师考试辅导 专业实践能力第 6 页K.肿瘤系列测定L.妊娠试验【答案】ABDEIL，E、I、L 为除外消化道穿孔和异位妊娠。3.检查结果：血常规：WBC 1210 9L，NEU 88%。尿常规：WBC 01HP，RBC
12、02HP。妇科医生会诊排除妇科疾病。初步诊断：急性阑尾炎。其诊断依据为A.转移性右下腹痛B.心率、血压正常，无失血性休克表现C.恶心、呕吐D.发热 E.右下腹压痛、反跳痛及腹肌紧张F.尿常规；WBC 01HP，RBC 02HPG.妊娠试验阴性H.血常规检查；WBC 1210 9L，NEU 88%I.月经史：月经过期 10 天J.腹部拍片未见异常【答案】ACDEH,F 除外泌尿系结石；B、G、I 除外异位妊娠；J 除外消化道穿孔。4.该患者还可能出现的阳性体征包括A.Murphy 征B.Rovsing 试验C.Cullen 征D.结肠充气试验E.GreyTurner 征F.腰大肌试验G.闭孔内肌
13、试验H.Burger 试验【答案】BDFG，H 血栓闭塞性脉管炎。5.保守治疗 24 小时后，腹痛未见缓解，复查血常规：WBC1410 9L，NEU92%，急诊行阑尾切除术，患者术后可能出现的并发症包括A.切口感染B.腹膜炎、腹腔脓肿C.肠系膜静脉血栓形成D.心功能衰竭E.肺栓塞F.出血G.呼吸衰竭H.小肠瘘I.阑尾残株炎J.粪瘘K.下肢深静脉血栓形成L.粘连性肠梗阻【答案】ABFIJL6.术后 3 天，体温升高至 39，切口红肿胀痛，诊断切口感染化脓，发生切口感染的原因可能是外科主治医师考试辅导 专业实践能力第 7 页A.未预防性应用抗生素B.术后抗生素剂量小或未联合应用抗生素C.忽视无菌操作或腹内脓液D.切口内未放置引流E.感染的阑尾污染切口F.操作粗糙，组织损伤大G.止血不彻底，术后切口继发感染H.手术切口大，创伤大I.缝合切口前未局部应用抗厌氧菌药物J.由于免疫缺陷或局部血运障碍使抵抗力下降【答案】CEFGJ
