1、外科主治医师考试辅导 专业实践能力第 1 页胆系疾病【大纲要求】1.胆石症（1）胆囊结石（2）肝外胆管结石（3）肝内胆管结石专用 12.胆道感染 （1）急性胆囊炎（2）慢性胆囊炎（3）急性梗阻性化脓性胆管炎3.Oddi 括约肌狭窄与狭窄性 Vater 乳头炎 专用 24.原发性硬化性胆管炎 专用 35.胆道寄生虫病（1）胆道蛔虫（2）华支睾吸虫专用 4（3）胆道姜片虫专用 56.胆道肿瘤 （1）胆囊肿瘤（2）胆管癌胆系疾病7.胆道出血专用 6 （1）外伤性胆道出血（2）感染性胆道出血【专用】肝内胆管结石Oddi 括约肌狭窄与缩窄性 Vater 乳头炎原发性硬化性胆管炎华支睾吸虫胆道姜片虫胆道出
2、血（外伤性胆道出血、感染性胆道出血）一、胆石症（一）胆囊结石静止性可无症状；典型表现：胆绞痛；胆囊积液白胆汁。Mirizzi 综合症解剖病因：胆囊管与肝总管伴行过长或胆囊管与肝总管汇合位置过低。临床特点：反复发作的胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。外科主治医师考试辅导 专业实践能力第 2 页影像学：胆囊增大，肝总管扩张。七版外科学胆囊结石手术指征（TANG） 3-3-2-2（二）肝外胆管结石1.临床表现继发胆管炎Charcot 三联征：腹痛、寒战高热和黄疸（痛、热、黄）2.治疗手术。术中尽量取石、解除胆道梗阻、术后保持胆汁引流通畅外科主治医师考试辅导 专业实践能力第 3 页胆总管切开取石、T
3、管引流术（三）肝内胆管结石【专用】1.病因：胆道感染、胆道寄生虫、胆汁停滞、胆管解剖变异。2.病理：梗阻以上肝段或肝叶纤维化和萎缩。3.临床表现寒战、高热和腹痛；严重者急性梗阻性化脓性胆管炎表现；反复胆管炎肝脓肿；长期梗阻肝硬化。4.治疗手术胆管切开取石。二、胆道感染（一）急性胆囊炎结石性胆囊炎（95%）1.临床表现（1）症状（典型的症状，重要！）：右上腹剧烈绞痛，阵发性加重；向右肩背部放射；可伴恶心、呕吐；严重者可有畏寒、发热，黄疸。（2）体征：右上腹有压痛、肌紧张，Murphy 征阳性，可触及肿大且有触痛的胆囊；（3）实验室检查：B 超：“双边征”。（4）并发症：胆囊坏疽、穿孔胆囊积脓急性
4、胆管炎2.治疗手术起病急，病情重，局部体征明显，老年病人早期手术。临床症状轻，非手术治疗后病情稳定并缓解待急性期过后择期手术。病程较晚，发病 3 天以上，局部有肿块并已局限非手术治疗，待后期择期手术。急症手术指征：1）寒战、高热，白细胞计数在 20109L；2）黄疸加重；3）胆囊肿大，张力高；外科主治医师考试辅导 专业实践能力第 4 页4）局部腹膜刺激征；5）并发重症急性胰腺炎；6）60 岁以上的老年病人。术式：临床情况 手术方法常规手术 胆囊切除，首选腹腔镜切除分离胆囊床困难或可能出血者 部分胆囊切除高危、或局部粘连解剖不清者 先行胆囊造口术减压，3 个月后切除危重又不宜手术的化脓性胆囊炎
5、超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术，急性期减压后择期手术（二）慢性胆囊炎B 超首选治疗：胆囊切除术；无症状、或腹痛可能有其他并存疾病者手术应谨慎。（三）急性梗阻性化脓性胆管炎1.病因与病理生理胆管结石最常见；其余为肿瘤、炎性狭窄和胆道蛔虫等。致病菌：革兰阴性杆菌：大肠杆菌、克雷白菌最常见，厌氧菌也多见。混合感染更严重。2.临床表现Reynold 五联征：（痛、热、黄+休克和神经系统症状）3.治疗原则立即紧急手术！解除胆道梗阻并减压引流。以切开减压、引流胆管、挽救生命为主要目的，力求简单有效。三、Oddi 括约肌狭窄与缩窄性 Vater 乳头炎【专用】导致“胆囊切除术后综合征”（一）病因与胆石有关
6、。外科主治医师考试辅导 专业实践能力第 5 页（二）症状1.腹痛，牵涉至胸背部第 12 胸椎及第 1 腰椎平面；2.上腹部“对穿性”疼痛。3.伴恶心、呕吐。4.存在胆石者易出现黄疸，且不易消退。（三）治疗：手术：1.经十二指肠内镜 Oddi 括约肌切开术首选。2.开放法经十二指肠 Oddi 括约肌成形术用于 Oddi 括约肌纤维性狭窄者。3.胆总管与十二指肠或 Roux-en-Y 空肠吻合术。四、原发性硬化性胆管炎【专用】特点：肝内和肝外胆管进行性纤维化狭窄表现：肝内胆汁淤滞病因：感染、遗传及免疫因素合并症：溃疡性结肠炎（6072%）1.临床表现不明原因黄疸。持续性梗阻性黄疸，肝硬化、门静脉高
7、压、上消化道出血、甚至肝功能衰竭。2.治疗无理想方法。药物：皮质激素、护肝药、免疫抑制剂等胆汁引流：在胆管内放置支撑引流管。胆肠吻合：切开左右胆管、再行肝管空肠吻合。肝移植术。五、胆道寄生虫病（一）胆道蛔虫病1.临床表现症状重、体征轻。特征性症状：突发剑突下钻顶样剧烈绞痛，疼痛停止的间歇期可无任何症状。查体：剑突下轻压痛。外科主治医师考试辅导 专业实践能力第 6 页2.治疗（1）非手术解痉止痛：口服 33%硫酸镁，或肌注抗胆碱药利胆驱虫：食醋或乌梅汤，驱虫净纤维十二指肠镜取虫（2）手术胆总管切开探查、T 形管引流手术。适应证：非手术治疗不缓解合并胆管结石出现重症胆管炎、肝脓肿、腹膜炎、重症胰腺
8、炎等并发症者。（二）华支睾吸虫【专用】1.来自生鱼、虾。2.后果A.寄生在胆道内的寄生虫可多至数百条胆道梗阻；B.继发胆道感染；C.刺激胆管粘膜诱发胆管癌或胆管细胞癌。D.死亡的虫体、虫卵结石的核心。3.治疗：氯喹。并发胆管结石和胆道感染时手术。（三）胆道姜片虫【专用】1.来源：生食水生植物而被感染。2.对机体的危害：成虫偶可侵入胆道机械性梗阻和化脓性感染。3.治疗：药物：口服去氢吐根素。外科主治医师考试辅导 专业实践能力第 7 页手术取出寄生虫并引流胆管。六、胆道肿瘤（一）胆囊肿瘤1.良性手术指征：直径1cm、无蒂、有临床症状、伴有胆囊结石、在观察中体积增大者。2.胆囊癌胆囊切除术。部分非癌
9、病人，进行“预防性”手术：A.有症状，胆囊结石直径3cm；B.胆囊息肉单发、直径1cm 或广基息肉；C.临床诊断为腺瘤样息肉；D.“瓷化”胆囊。（二）胆管癌由 4 部分组成：十二指肠上段十二指肠后段胰腺段十二指肠壁内段上段胆管癌：肝门部胆管癌（左右肝管+肝总管）中段胆管癌：胆囊管开口至十二指肠上缘（胆总管第一段）下段胆管癌：十二指肠上缘至十二指肠乳头（胆总管第二、三、四段）外科主治医师考试辅导 专业实践能力第 8 页1.临床表现黄疸。胆囊肿大：病变在中下段者胆囊肿大。肝大：肋缘下可触及肝脏，可有消化道出血。胆道感染。2.诊断首选 B 超。3.胆管癌的治疗手术（TANG 总结）肿瘤位于 手术方式
10、型 肝总管，未侵犯左右肝管汇合部型 侵犯汇合部，未侵犯左右肝管肝门胆管、胆囊、肝外胆管切除、胆管空肠吻合术a型 侵犯右肝管b型 侵犯左肝管分别行胆管癌切除加同侧肝切除、对侧胆管空肠吻合术上段型 同时侵犯左右肝管 仅作胆道引流术中段 切除肿瘤及距肿瘤边缘 0.5cm 以上的胆管，十二指肠韧带“脉络化”，肝总管空肠吻合术下段 胰十二指肠切除术外科主治医师考试辅导 专业实践能力第 9 页七、胆道出血【专用】国内多由胆道感染引起，国外多由外伤引起。1.临表伤后 12 周时突然发生上腹部剧烈绞痛，与胆绞痛相似，随后出现呕血、便血，伴随血压下降、贫血；经止血、抗休克处理后可短暂缓解，但经数天或 12 周可
11、再次突然发作。病人可因反复大出血衰竭死亡。2.治疗：首选经皮选择性肝动脉造影、栓塞术。手术结扎相应血管。位置较深的血管结扎该肝叶动脉。血肿较大而壁厚肝部分切除或肝叶切除。【实战演习】女性患者，40 岁，因餐后半小时下腹部持续剧烈疼痛 15 小时入院，腹痛于坐位及膝胸位减轻。既往有胆石症病史。查体：体温 38.5，脉搏 130 次分，呼吸 28 次分，血压 9050mmHg。巩膜黄染，腹胀，腹软，上腹部压痛明显，反跳痛轻，Murphy 征阳性，肠鸣音弱。1.为明确诊断应急诊检查的项目包括A.血清淀粉酶B.尿淀粉酶C.尿素氮肌酐廓清率D.腹部 X 线平片E.上消化道钡餐造影F.血清钙G.血常规H.
12、心电图I.风湿系列J.乙型肝炎表面抗原定量K.肿瘤系列测定L.补体、抗“O”检查【答案】A、B、C、D、F、G、HAB 针对胰腺炎；C 了解重要脏器功能；D 针对消化道穿孔；E 钡餐不适于急诊检查，F 针对重症胰腺炎；G 常规检查；H 除外胆心反射，同时了解重要脏器受累情况。IJKL 均不属急诊检查范围2.患者持续剧烈腹痛，伴恶心、呕吐，血、尿淀粉酶升高，此时急需采取的措施包括A.禁饮食B.胃肠减压C.阿托品肌内注射D.吗啡肌注外科主治医师考试辅导 专业实践能力第 10 页E.输血F.氧气吸入G.建立静脉通路 H.补充晶体液扩容I.静脉滴注质子泵抑制剂J.应用生长抑素K.多巴胺等维持血压L.小
13、剂量激素控制炎症反应【答案】A、B、C、F、G、H、I、JAB 禁食减压，减少消化液的分泌；C 抑制胰腺分泌/松弛平滑肌；D 禁忌；E 无必要；FGH 常规处理；IJ 减少胰液分泌；K 血压降低应首先扩容；L 诊断不清暂不宜使用激素。3.检查结果：血淀粉酶 300 苏氏单位，尿淀粉酶 750 苏氏单位，腹部透视：结肠少量积气，未见气液平，无膈下游离气体。白细胞 16.4109L，中性粒细胞 80%。B 超见胆囊内有强回声光团伴声影，胆囊壁厚 0.5cm。该患者可能的诊断有A.胃十二指肠溃疡B.胃穿孔C.十二指肠穿孔D.胆囊炎E.肝脓肿F.肠梗阻G.胆石症H.急性胰腺炎I.脾梗死J.局限性腹膜炎
14、K.急性阑尾炎L.腹膜后淋巴结炎【答案】D、G、H、JA 溃疡病淀粉酶不会明显升高；BC 无膈下游离气体可除外消化道穿孔；DG 胆囊壁厚，有声影支持胆囊炎、胆石症；E 肝脓肿不会产生以上临床症状；H 不能除外；I 不会有以上症状；J 腹膜压痛反跳痛腹胀提示腹膜炎；K 压痛点在上腹不支持阑尾炎；L 不会有以上症状。4.入院第 2 天患者腹痛加重，上腹部压痛伴腹肌紧张，反跳痛明显，移动性浊音阳性，复查白细胞17.8109L，中性粒细胞 85%，血红蛋白 90gL，血淀粉酶 386 苏氏单位，尿淀粉酶 890 苏氏单位，此时应优先采取的检查包括A.腹部穿刺B.ERCPC.胃肠 X 线钡餐造影D.腹部 CTE.肝炎病毒免疫学F.肝功能及肾功能G.MRCPH.凝血功能I.血气分析J.血生化K.腹腔动脉造影
