1、各种医学考试课程购买唯一联系 QQ:2939831027 后续课程更新务必添加 QQ 关注第三十章 肝脏疾病病人的护理【大纲】1.解剖生理概要 （1）解剖 （2）生理2.原发性肝癌（1）病因病理 （2）临床表现 （3）辅助检查（4）鉴别诊断 （5）治疗要点 （6）护理措施（1）细菌性肝脓肿1）病因病理 2）临床表现 3）辅助检查4）治疗要点 5）护理措施3.肝脓肿（2）阿米巴性肝脓肿1）病因病理 2）临床表现 3）治疗要点第一节 解剖生理概要（一）解剖肝脏人体最大的实质性器官。各种医学考试课程购买唯一联系 QQ:2939831027 后续课程更新务必添加 QQ 关注肝脏面有肝胃韧带和肝十二指肠
2、韧带（含门静脉、肝动脉、胆总管、淋巴管、淋巴结和神经，又称肝蒂）。第一肝门门静脉、肝动脉和肝总管。第二肝门肝静脉汇入下腔静脉处。肝小叶肝脏结构和功能的基本单位。肝细胞索之间为肝窦肝脏的毛细血管网。血供双重：1.门静脉（70%75%）汇集来自肠道的血液，供给肝脏营养。各种医学考试课程购买唯一联系 QQ:2939831027 后续课程更新务必添加 QQ 关注2.肝动脉（25%30%）含氧量高，供给肝脏所需氧量的 40%60%。（二）生理1.分泌胆汁经胆管流入十二指肠，帮助脂肪消化及脂溶性维生素的吸收。2.影响三大物质代谢糖维持血糖浓度恒定。脂肪维持各种脂质浓度和比例。蛋白质合成，如白蛋白、纤维蛋白
3、原和凝血酶原等。3.灭能作用雌激素和抗利尿激素。4.其他：参与维生素代谢、合成凝血物质、解毒作用、吞噬或免疫作用、造血和调节血液循环。5.两点强调常温下一次阻断入肝的血流以不超过 1020 分钟肝细胞对缺氧非常敏感。肝细胞内有多种氨基转移酶血中氨基转移酶含量升高提示肝功能受损。第二节 原发性肝癌（一）病因、病理1.病因：病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉菌、亚硝胺类致癌物、水土因素等。2.病理：大体结节型、巨块型和弥漫型。各种医学考试课程购买唯一联系 QQ:2939831027 后续课程更新务必添加 QQ 关注组织学肝细胞型、胆管细胞型和混合型。转移血行经门静脉系统在肝内转移；肝外转移依次见于肺、骨、
4、脑。淋巴肝门淋巴结，其次为胰周、腹膜后及主动脉旁淋巴结及锁骨上淋巴结。直接蔓延或腹腔种植转移。（二）临床表现1.早期：缺乏典型表现，多数在普查或体检时发现。2.进展期：肝区疼痛；累及横膈时右肩背部牵涉痛。3.中、晚期：肝脏进行性肿大、质地较硬、表面高低不平、有明显结节或肿块。癌肿位于肝右叶顶部者，肝浊音界上移、膈肌固定或活动受限，甚至出现胸腔积液。恶病质发热、腹胀、食欲减退、乏力、消瘦。4.并发症A.肝性脑病B.上消化道出血C.癌肿破裂出血D.继发性感染E.癌旁综合征低血糖、红细胞增多症、高胆固醇血症及高钙血症。各种医学考试课程购买唯一联系 QQ:2939831027 后续课程更新务必添加 Q
5、Q 关注（三）辅助检查1.定性血清甲胎蛋白（AFP）普查，如呈持续阳性，或定量500g/L，并排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤，应高度怀疑肝细胞癌。2.定位（注意不同检查不同直径。）B 超首选直径 23cm 或更小病变。动态显像和放射性核素断层扫描（ECT）12cm。CT 和 MRI1.0cm 左右，并显示与周围脏器和血管的关系。选择性肝动脉造影、数字减影肝血管造影（DSA）仅 0.5cm。（四）鉴别诊断大幅度精简 TANG1.肝脏良性肿瘤 2.肝包虫病 3.继发性肝癌 1.肝脏良性肿瘤 常见有肝海绵状血管瘤、肝囊肿等。通常病程长，发展缓慢、临床症状不明显，病人全身情况好，无肝硬化病史，
6、AFP 阴性。借助 B 超检查、CT 检查以及肝动脉造影等可鉴别诊断。2.肝包虫病 好发于牧区，有牛、羊、犬等接触史。病程迁延，但全身情况好；B 超检查示肝脏内有液性暗区，Casoni 试验和补体结合试验常阳性，而 AFP 为阴性。3.继发性肝癌 系人体其他部位的恶性肿瘤转移到肝脏而发生的肿瘤。病人先有肝外原发性癌肿的表现，但也有部分病人即使已出现继发性肝癌的症状，但原发癌灶仍未被发现。继发性肝癌 AFP 多为阴性。继发性肝癌已属晚期，大多无手术指征，预后较差。（五）治疗原则1.手术肝切除术。小肝癌的手术切除率高达 80%以上，术后 5 年生存率可达 60%70%。主要术式有肝叶切除、半肝切除
7、、肝三叶切除或局部肝切除等。手术不能切除的肝癌，可视病情单独或联合应用肝动脉结扎、肝动脉插管化疗、冷冻、激光、微波、射频等方法，有一定疗效。肝移植因远期疗效不理想一般不考虑。2.其他：放疗、免疫治疗、基因治疗。（六）护理措施术前护理 护士通过与病人的交流和沟通，鼓励其表达出自己的想法和担忧。鼓励家属与病人共同面对疾病，增强应对能力，树立战胜疾病的信心，积极参与和配合治疗。协助做好各项检查，全面评估病人身体状况，做好术前常规准备。1.术后护理（1）常规：术后 24 小时内卧床休息，避免剧烈咳嗽。不鼓励病人早期活动防止术后出血。接受半肝以上切除者，间歇给氧 34 日。饮食以富含蛋白、热量、维生素和
8、膳食纤维为原则，必要时提供肠各种医学考试课程购买唯一联系 QQ:2939831027 后续课程更新务必添加 QQ 关注内、外营养支持或补充白蛋白等。做好腹腔双腔引流管的护理，应警惕腹腔内出血。体液平衡的护理：对肝功能不良伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水和钠盐的摄入量，准确记录 24小时出入水量。（2）肝动脉插管化疗病人的护理为防止导管堵塞，注药后用肝素稀释液冲洗导管。消化道反应及血白细胞减少（410 9/L，暂停化疗）。拔管后，加压压迫穿刺点 15 分钟且卧床 24 小时，防止局部形成血肿。2.并发症的预防和护理（1）癌肿破裂出血尽量避免致腹内压骤升的动作。（2）肝性脑病。（3）上消化道出血
9、：晚期肝癌、肝硬化伴食管-胃底静脉曲张导致饮食以少粗纤维的软食为主，忌浓茶、咖啡、辛辣刺激性食物；纠正出凝血异常。3.健康教育（1）可适量活动，但切忌过量、过度运动。（2）伴有腹水、水肿者，严格控制入水量，限盐。第三节 肝脓肿一、细菌性肝脓肿最常见致病菌：大肠杆菌和金黄色葡萄球菌。常为多发性，以左外叶最多见。（一）病因、病理胆道感染最主要的途径和最常见的病因。其他：血液循环、门静脉、淋巴入侵、开放性伤口直接入侵。各种医学考试课程购买唯一联系 QQ:2939831027 后续课程更新务必添加 QQ 关注（二）临床表现1.最常见的早期症状寒战和高热，多为弛张热，全身脓毒血症症状明显。2.肝区持续性
10、胀痛或钝痛，可伴有右肩牵涉痛或胸痛。3.非特异性消化道症状：如恶心、呕吐、食欲不振。4.体检：肝区压痛和肝大，右下胸部和肝区有叩击痛。5.并发症A.向上膈下脓肿；B.向下脓胸或心包积液；C.穿破入腹腔腹膜炎；D.穿破血管壁（少数）上消化道大出血。（三）辅助检查1.实验室血白细胞计数增高，中性粒细胞可高达 90%以上，有核左移现象和中毒颗粒。肝功能轻度异常。2.影像学X 线肝脏阴影增大，右膈肌抬高和活动受限。B 超、CT、MRI。（四）治疗原则1.非手术：抗菌药。单个较大的脓肿B 超引导下穿刺抽脓，或经穿刺置管、持续冲洗引流，并注入抗生素。2.手术：脓肿较大，或已穿入胸腹腔，或慢性脓肿切开引流甚
11、至肝叶切除术。（五）护理措施病情观察 加强对生命体征和腹部体征的观察。肝脓肿若继发脓毒血症、急性化脓性胆管炎者或出现中毒性休克征象时，可危及生命，应立即抢救。营养支持 提供肠内、外营养支持。 高热和疼痛的护理。【引流管护理】A.每日更换引流瓶；B.每日用生理盐水冲洗脓腔。C.当脓腔引流液少于 10ml 时拔除引流管，改为凡士林纱条引流，适时换药至脓腔闭合。各种医学考试课程购买唯一联系 QQ:2939831027 后续课程更新务必添加 QQ 关注二、阿米巴性肝脓肿（一）病因、病理肠道阿米巴感染的并发症，阿米巴滋养体经肠壁溃疡破损处的门静脉侵入肝脏。单发、大脓肿，好发于肝右叶。（二）临床表现发热、
12、肝区疼痛和肝大。细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿病史 胆道感染或其他化脓性疾病 阿米巴痢疾症状 急骤严重，全身脓毒血症症状明显，有寒战、高热，多为弛张热 较缓慢，病程较长，症状较轻，不规则发热或高热、盗汗血液化验白细胞及中性粒细胞明显增加，细菌培养（+） 白细胞可增加。血清学阿米巴抗体（+）粪便检查 （-） 部分可找到阿米巴滋养体脓液 黄白色 棕褐色，镜检阿米巴滋养体。诊断性治疗 抗生素有效 抗阿米巴药物有好转脓肿 较小，多发性 较大，单发，肝右叶（单选题）各种医学考试课程购买唯一联系 QQ:2939831027 后续课程更新务必添加 QQ 关注（三）治疗原则1.
13、以非手术治疗为主，包括应用抗阿米巴药物（甲硝唑、氯喹等），治疗期间应严密观察药物的不良反应。因依米丁毒性大，可引起心肌损害、血压下降、心律失常等，目前基本不再采用。加强支持治疗，纠正贫血及维护肝功能。2.手术治疗（1）经皮肝穿刺置管闭式引流术：病情重、脓腔较大者，在抗阿米巴治疗同时，可在 B 型超声引导下多次穿刺抽脓或留置导管作闭式引流。（2）手术切开引流：适用于：经抗阿米巴药物治疗及穿刺抽脓，而脓腔未缩小或高热不退者；巨大脓肿（直径大于 10cm）或脓肿位置表浅者；脓肿合并细菌感染；脓肿已穿破胸、腹腔或邻近脏器；脓肿位于肝脏左外叶，有穿破心包的危险；或误伤腹腔脏器的危险。为防止继发二重感染，
14、阿米巴肝脓肿手术引流后采用闭式引流。护理措施参照细菌性肝脓肿。【实战演习】肝癌的临床表现中，下列哪项属于晚期（ ）。A.腹胀、乏力B.食欲减退C.肝区疼痛D.右肩部牵涉痛E.肝区明显的肿块【正确答案】E肝癌病理大体形态分型最常见的是（ ）。A.肝细胞型B.肿块型C.结节型D.弥散型E.巨块型【正确答案】C各种医学考试课程购买唯一联系 QQ:2939831027 后续课程更新务必添加 QQ 关注原发性肝癌的常见并发症不包括（ ）。A.肝性脑病B.癌旁综合症C.消化道出血D.急性胰腺炎E.感染【正确答案】D与原发性肝癌发病无关的因素是（ ）。A.肝硬化B.病毒性肝炎C.肝脓肿D.黄曲霉素E.酗酒【
15、正确答案】C患者，男性，40 岁。乙型肝炎病史 10 年，2 年前拟诊肝硬化。近 1 周来出现腹胀及巩膜黄染，腹水检查为血性渗液。为明确诊断，下列哪项检查最为重要（ ）。A.尿胆红素及尿胆原检查B.肝功能检查C.血 AFP 检查D.肝 B 超检查E.肝活检【正确答案】C原发性肝癌患者突然腹部剧痛，并出现腹膜刺激征，考虑为（ ）。A.肝癌腹膜移位B.肝癌结节破裂C.急性胃穿孔D.急性胆囊炎E.急性胰腺炎【正确答案】B原发性肝癌最有效的治疗方法是（ ）。A.ERCPB.免疫C.放射D.冰冻E.手术【正确答案】E以非手术治疗为主的肝脏疾病是（ ）。A.肝腺瘤B.阿米巴性肝脓肿C.原发性肝癌D.肝海绵状血管瘤E.肝包虫病
