1、妇产科主治医师 QQ 群：283445796 各种医学类考试课件押题购买联系 QQ：951437242妊娠合并症医学课程购买联系 QQ:2939831027 后续课程更新务必添加 QQ 关注或者添加微信 chengxinkaozi一、妊娠合并心脏病二、妊娠合并肝病三、妊娠合并糖尿病四、妊娠合并血液系统疾病五、妊娠合并急性阑尾炎六、妊娠合并急性胆囊炎和胆石症七、妊娠合并肠梗阻第一节 妊娠合并心脏病（1）种类、发病率及死亡率（2）妊娠分娩对心脏病的影响（3）心脏病孕产妇最危险的时期（4）妊娠合并心脏病的诊断（5）妊娠期心脏病的诊断（6）心脏病代偿功能的分级（7）妊娠期早期心衰的诊断（8）心脏病可否
2、妊娠的依据（9）心脏病孕产妇的主要死亡原因（10）妊娠期处理（11）分娩期处理（12）产褥期处理（13）围生期心肌病熟悉掌握掌握掌握掌握熟悉掌握掌握熟悉熟悉熟悉熟悉熟悉一、妊娠合并心脏病【种类】妊娠合并先天性心脏病最常见妊娠合并风湿性心脏病妊娠合并高血压性心脏病围生期心肌病妊娠合并贫血性心脏病妊娠合并心肌炎等【发病率及死亡率】妊娠合并心脏病属高危妊娠，是孕产妇四大死亡原因之一，为非直接产科死因的第 1 位。根据国内 1992 年资料，其发病率为 1.06%。妇产科主治医师 QQ 群：283445796 各种医学类考试课件押题购买联系 QQ：951437242【妊娠分娩对心脏的影响及最危险时刻】
3、【心脏病对妊娠的影响】【诊断】【妊娠合并心脏病的诊断】同内科1.病史：妊娠前有心衰史，或曾有风湿热病史，或曾被诊断有器质性心脏病。2.有乏力、心悸、气短、劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、咯血，经常性胸闷胸痛等。3.发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。4.心脏有舒张期 2 级以上杂音或粗糙的全收缩期 3 级以上杂音。5.心电图呈现严重心律失常，如心房颤动、心房扑动、度房室传导阻滞、ST 段及 T 波改变等。6.X 线或超声心动图显示心脏显著扩大，心脏结构异常。妇产科主治医师 QQ 群：283445796 各种医学类考试课件押题购买联系 QQ：951437242【心功能分级】同内科“不轻明显，级不
4、动也困难”级：一般体力活动不受限制。级：一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。级：一般体力活动严重受限制，不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。【妊娠期早期心衰的诊断】1.轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。2.休息时心率每分钟超过 110 次，呼吸每分钟超过 20 次。3.夜间常因胸闷而需坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气。4.肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。【心脏病可否妊娠的依据】取决与心功能分级可以妊娠：轻、短、无心衰史、无并发症、心功能
5、级不宜妊娠：重、有心衰史、有并发症、心功能级、年龄35 岁，心脏病病程长者妇产科主治医师 QQ 群：283445796 各种医学类考试课件押题购买联系 QQ：951437242有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常、风湿热活动期、感染性心内膜炎、急性心肌炎、【妊娠合并心脏病常见并发症及主要死亡原因】心力衰竭（主要死亡原因）最容易发生在妊娠 3234 周、分娩期及产褥早期亚急性感染性心内膜炎若不及时控制，可诱发心力衰竭。静脉栓塞和肺栓塞妊娠时血液呈高凝状态。心脏病伴静脉压增高及静脉淤滞，有时可发生深部静脉血栓，栓子脱落可诱发肺栓塞，是孕产妇重要死因。【处理】一、心脏病育龄妇女要求做
6、到孕前咨询，以明确心脏病的类型、程度、心功能状态，并确定能否妊娠。二、妊娠期：1.不宜妊娠的处理12 周前终止妊娠、避孕2.12 周、继续妊娠的处理原则加强检查、提前入院、预防心衰、心衰治疗。一般医嘱：情绪、睡眠（10h）、体重（不超过 12kg）饮食（高蛋白、高维生素、低盐、低脂）、防治诱因：呼吸道感染、贫血（20 周后预防性使用铁剂）；心衰处理：地高辛（不用于预防心衰、少、快、停）妊娠晚期发生心力衰竭，原则是待心力衰竭控制后再行产科处理，应放宽剖宫产指征。三、分娩期：1.经阴道分娩心功能 I级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好者，可考虑在严密监护下经阴道分娩。（1）第一产程：安慰及鼓励产妇
7、，消除紧张情绪，产程开始给予抗生素预防感染。（2）第二产程：缩短第二产程，必要时阴道助产。（3）第三产程：胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，防止腹压骤降诱发心衰。产后若子宫收缩不佳，肌注缩宫素 1020U，禁用麦角新碱，以防静脉压增高，引起心衰。控制输液量。2.剖宫产心功能级的初产妇，或心功能级但宫颈条件不佳，或另有产科指征者，均应择期剖宫产。选择硬膜外麻醉为好。已有心衰时，应控制心衰后再行手术安全。应适当限制输液量，以 24 小时静滴 1000ml 为宜。四、产褥期产后 3 曰内仍为危险时期，产妇应充分休息并密切监护。1.应继续卧床并密切观察心率、呼吸、血压等变化。2.心功能级或以上者不宜哺乳。
8、3.不宜再妊娠者，可在产后 1 周左右行绝育术。妇产科主治医师 QQ 群：283445796 各种医学类考试课件押题购买联系 QQ：9514372424.广谱抗生素预防感染至产后 1 周。【围生期心肌病】围生期心肌病指发生于妊娠晚期至产后 6 个月内的扩张性心肌病。其特征为既往无心血管病史，出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭。确切病因不清，可能与病毒感染、免疫、高血压、肥胖、营养不良及遗传等因素有关。临床表现不尽相同，主要为呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、肝大、浮肿等心力衰竭的症状。治疗：以休息、增加营养及低盐为基础，同时强心、利尿、扩血管，有血管栓塞者适当应用肝素。治疗后遗留有
9、心脏扩大者应避免再次妊娠。【例题】26 岁风湿性心脏病患者，现妊娠 45 天出现心力衰竭，其处理原则应是（ ）A.立即行负压吸宫术终止妊娠B.控制心力衰竭后继续妊娠C.边控制心力衰竭边终止妊娠D.控制心力衰竭后行负压吸宫术E.控制心力衰竭后行钳刮术正确答案D【例题】妊娠合并心脏病患者能否继续妊娠主要取决与（ ）A.心脏病类型B.心脏病病程长短C.心功能分级D.发现心脏病的时间E.有无心衰正确答案C【例题】妇产科主治医师 QQ 群：283445796 各种医学类考试课件押题购买联系 QQ：951437242属于心脏病产妇临产后处理的项目，错误的是（ ）A.密切观察心率及呼吸变化B.抗生素于临产后
10、使用，直至产后 3 天C.产程进展慢，估计有头盆不称，应行剖宫产术D.发生产后出血时尽量避免输血E.不主张孕晚期常规服用洋地黄制剂正确答案B【例题】属于妊娠合并心脏病治疗的项目，正确的是（ ）A.妊娠 2 个月发生心衰，应立即终止妊娠B.宫口已开全，可经阴道手术助娩，缩短第二产程C.产后宫缩乏力性出血，应静脉推注麦角新碱D.产后 24 小时应行输卵管结扎术E.产后不宣哺乳，口服大剂量雌激素回奶正确答案B第二节 妊娠合并肝病（1）妊娠时肝脏的生理变化（2）妊娠对病毒性肝炎的影响（3）病毒性肝炎对妊娠的影响（4）妊娠合并重症肝炎的诊断要点（5）乙型肝炎病毒抗原抗体系统的临床意义（6）鉴别诊断（7）
11、乙型肝炎的预防（8）处理熟悉 【妊娠时肝脏的生理变化】1.孕期肝细胞大小和形态略有改变，但无特异性。肝血流量相对减少。2.肝功能半数血清总蛋白低于 60gL，白蛋白降低，白蛋白球蛋白比值下降；少数孕妇在孕晚期血清丙氨酸转氨酶（ALT）和门冬氨酸转氨酶（AST）略升高；碱性磷酸酶（ALP）升高；凝血因子均增加，纤维蛋白原约增加 50%；血清胆固醇及甘油三酯均增加。【妊娠与病毒性肝炎相互影响】妊娠影响肝炎加重肝脏负担发病率增加（0.8%17.8%）重症率增加（10 倍）死亡率增加肝炎影响母儿早、中、晚影响不同妇产科主治医师 QQ 群：283445796 各种医学类考试课件押题购买联系 QQ：951
12、437242早期可使早孕反应加重，流产、胎儿畸形发生率高 2 倍；中晚期可导致 PIH、肝性脑病分娩期可因凝血因子合成减少而导致产后出血。早产、死胎、新生儿死亡率高母儿垂直传播母儿垂直传播（1）甲型肝炎病毒:不能通过胎盘途径传给胎儿。但妊娠晚期患甲型肝炎，分娩过程中受母体血液或粪便污染可使新生儿感染。（2）乙型肝炎病毒：母婴传播是 HBV 传播的重要途径之一，其方式有三种：宫内传播：占 9.136.7%，其可能机制为胎盘屏障受损或透性增强引起母血渗透；产时传播：占 4060%，分娩时经软产道接触母血或羊水传播产后传播：接触母亲唾液或母乳传播。【诊断】【妊娠合并重症肝炎的诊断要点】1.消化道症状
13、严重，表现为食欲极度减退、频繁呕吐、腹胀、出现腹水。2.黄疸迅速加深，血清胆红素171mo1/L（10mg/dl）。3.出现肝臭气味，肝进行性缩小，肝功能明显损害，酶胆分离，白/球蛋白倒置。4.凝血功能障碍，全身出血倾向。5.中毒性鼓肠： 出现腹水及严重的消化道症状（食欲缺乏、频繁呕吐）。6.迅速出现肝性脑病表现，嗜睡、烦躁不安、神志不清、昏迷等。7.肝肾综合征： 出现急性肾功能衰竭。【乙型肝炎病毒抗原抗体系统的临床意义】1.HBsAg 阳性时 HBV 感染的特异性标志。2.抗-HBs 阳性提示有过 HBV 感染或接种疫苗，是评价疫苗效果的标志之一。是保护性抗体；3.HBeAg 阳性提示 HB
14、V 复制及传染性强弱。4.抗-HBe 阳性提示血清中病毒颗粒减少或消失，传染性减低。5.HBcAg 测不到。6.抗-HBc包括抗-HBc 总抗体、抗-HBc IgM 和 抗-HBc IgG.抗-HBc IgM 出现于乙型肝炎急性期。抗-HBc IgG 阳性主要见于恢复期和慢性感染。妇产科主治医师 QQ 群：283445796 各种医学类考试课件押题购买联系 QQ：951437242认识两对半（乙肝五项）大三阳HBeAg 和 HBV DNA 均为病毒复制指标，但 HBV DNA 更为敏感确切提示病毒复制及传染。小三阳妇产科主治医师 QQ 群：283445796 各种医学类考试课件押题购买联系 Q
15、Q：951437242【鉴别诊断】1.妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）。2.妊娠期急性脂肪肝。3.妊高症、HELLP 综合征。4.妊娠剧吐引起的肝损害。5.药物性肝损害。【预防】1.加强围生期保健将肝功能和肝炎病毒血清学标志物检测作为产前常规检测项目。2.甲型肝炎的预防 有甲型肝炎密切接触史者，接触后 7 日内可肌内注射免疫球蛋白，其新生儿出生时及出生后 1 周各注射 l 次免疫球蛋白可预防感染。甲型肝炎急性期禁止哺乳。3.丙型肝炎的预防 尚无特异的免疫方法，减少医源性感染是预防丙型肝炎的重要环节。3.乙型肝炎的预防（1）强调孕前预防：急性乙型肝炎治愈后半年2 年后妊娠。夫妇一方患乙型肝炎，应用
16、避孕套以免交叉感染。（2）所有孕妇应筛查夫妇双方 HBsAg。HBsAg 或 HBeAg 阳性孕妇分娩时应隔离，防治产程延长、胎儿窘迫、羊水吸人、软产道裂伤。剖宫产可使胎儿接触大量母血，对预防胎儿感染作用不大。（3）阻断乙型肝炎的母婴传播对孕妇：对 HBsAg/HBeAg 阳性孕妇进行宫内阻断，即 HBIG（200IU），于妊娠 28 周起每四周肌注一次；对新生儿：主动免疫：乙肝疫苗 30-10-10g（0-1-6 方案），免疫率 75%；被动免疫：HBIG 0.5ml-0.16ml/kg-0.16ml/kg（0-1-3 方案），71%；联合免疫：出生后注射 HBIG0.5ml，同时注射乙肝疫
17、苗，免疫率 94%以上。【处理】1.妊娠期轻症肝炎处理与非孕期患者相同。注意休息，加强营养，进行保肝治疗。预防感染，产时严格消毒，并用广谱抗生素，以防感染加重肝损害。2.妊娠期重症肝炎（1）保肝治疗：高血糖素-胰岛素-葡萄糖联合应用。妇产科主治医师 QQ 群：283445796 各种医学类考试课件押题购买联系 QQ：951437242（2）预防及治疗肝性脑病：控制血氨。（3）防治凝血功能障碍。（4）并发肾衰竭的处理：严格限制人液量，扩张肾血管，改善肾血流。3.产科处理（1）妊娠早期：轻症应积极治疗，可以继续妊娠。慢性活动性肝炎，适当治疗后应终止妊娠。（2）妊娠中晚期：尽量避免终止妊娠，加强母儿
18、监护，适时终止妊娠。避免过期妊娠。对重症肝炎，经积极控制 24 小时后迅速终止妊娠。（3）分娩期：分娩前数日肌注维生素 K1，每日 2040mg。准备好新鲜血液。防止滞产，宫口开全后可行胎头吸引术或产钳术助产，缩短第二产程。防止产道损伤和胎盘残留，胎肩娩出后立即静注缩宫素以减少产后出血。重症肝炎宜选择剖宫产终止妊娠。（4）产褥期：注意休息和营养。选用对肝损害小的广谱抗生素控制感染，防止肝炎病情恶化。HBeAg（+）产妇不宜哺乳，回奶口服生麦芽或用芒硝外敷乳房退奶，不用对肝有损害的雌激素。（5）分娩后新生儿处理 主动免疫+被动免疫【例题】病毒性肝炎对妊娠的影响不包括（ ）A.妊娠晚期患病，先兆子痫的发生率高B.易发生产后出血C.早产发生与围产儿死亡率明显增高D.易发生 DICE.仅在妊娠中晚期并发肝炎正确答案E【例题】孕妇于妊娠早期患慢性活动性肝炎，正确的处理应是A.药物治疗B.肝炎好转后继续妊娠C.立即行人工流产术D.适当治疗后终止妊娠E.继续观察正确答案D第三节 妊娠合并糖尿病（1）定义（2）妊娠对糖尿病的影响（3）糖尿病对妊娠的影响（4）妊娠期糖尿病的诊断标准（5）处理掌握
