1、 放射诊疗许可申请表 申请项目 医疗机构 (盖章 ) 申请日期 中华人民共和国卫生部制 申请编号 (地区简称 )(年度 )第 号 填 写 说 明 一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 二、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 三、 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 四、 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。 五、 射线装置的 “主要参数”是指 X 射线机的电流（ mA）和电压（ kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 六、 非密封型放射性同位素 工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填
2、写该级别工作场所个数。 七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 负责人 地 址 邮编 联系人 电话 传真 机构总人数 放射工作人员数 申 请 许 可 项 目 放射治疗 立体定向（ 刀 、 X 刀 ）治疗 医用加速器治疗 质子等重粒子治疗 钴 -60 机 治疗 后装治疗 深部 X 射线 机治疗 敷 贴治疗 其他 放射治疗项目 核医学 PET 影像诊断 SPECT 影像诊断 相机影像诊断 骨密度测量 籽粒插植治疗 放射性药物治疗 其他核医学诊疗项目 介入放射
3、学 DSA 介入放射诊疗 其他影像设备介入放射诊疗 X 射线影像诊断 X 射线 CT 影像诊断 CR、 DR 影像诊断 乳腺 X 射线 影像诊断 普通 X 射线机 影像诊断 牙科 X 射线 影像诊断 其它 X 射线影像诊断 提交资料 医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书 放射诊疗专业技术人员 一览表及其 任职资格证书 放射诊疗 设备、放射防护与质量控制设备清单 放射诊疗设备放射防护性能检测报告 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 射线装置 装置名称 型号 生产 厂家 设备 编号 主要 参数 所在 场所 非密封型放射性同位素 核素名称 用 途 物理 状态 最大年操作量 (Bq) 最大日操作量
4、 (Bq) 操作 场所 工作场所 级别 (个数 ) 甲级 ( ) 乙级 ( ) 丙级 ( ) 密封型 放射性 同位素 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所 含密封源装置 编号 装置 名称 型号 生产 厂家 放 射 源 所在 场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 审查 机构 意见 经办人 (签章 ) 审查机构 (盖章 ) 年 月 日 卫生 行政 部门 审批 意见 经办人 (签章 ) 卫生行政部门 (盖章 ) 年 月 日 发放 许可证 日期 及编号 日期： 年 月 日 编号： （ ）卫放证字 ( )第 号 放射诊疗许可现场审核表 医疗机构名称 负责人 联系人 电
5、话 手机 审核项目 序号 审核内容 审核意见 符合 基本符合 不符合 不适用 备注 一 基本条件 1* 有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所 2 有质量 控制 与安全 防护专（兼）职管理人员 3 制定了质量控制与安全防护管理制度 4* 工作人员接受防护知识培训并取 得放射工作人员证 5* 为工作人员建立了个人剂量、职业健康监护档案 6 有放射事件应急处理预案 二 放射治疗 2.1 人员 7 有中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师 8 有病理学、医学影像学专业技 术人员 9 有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员 10 有放射治疗技师和维修人员 2.2 设备和防护
6、用品 11* 至少有一台远距离放射治疗装置，并具有模拟定位设备和相应的治疗计划系统等设备 12 放射治疗场所应当按照相应标准设置多重安全联锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警装置；配备放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人剂量报警仪 2.3 警示标志 13 含源放疗设备表面设有电离辐射标志 14 放射诊疗工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯 2.4 安全防护与质量保证 15* 有放射治疗设备放射防护性能报告 16 放 射防护和质量控制的检测仪表有校准证书 17 有工作场所和防护设施检测报告 18* 工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计 19* 有放射治疗质量保证
7、方案 三 核医学 3.1 人员 20 有中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师 21 有病理学、医学影像学专业技 术人员 22 有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核医学技师 3.2 设备和防护用品 23* 具有核医学设备及其他相关设备 24 设有专门的放射性同位素分装、注射、储存场所，放射性废物屏蔽设备和存放场所；配备活度计、放射性表面污染监测仪 3.3 警示标志 25 装有放射性同位素和放射性废物的设备、容器，设有电离辐射标志 26 放射性同位素和放射性废物储存场所，设有电离辐射警告标志及必要的文字说明 27 工作场所的入口处，设有电离 辐射警告标志和工作指示灯
8、3.4 安全防护与质量保证 28 有核医学设备放射防护性能报告 29 放射防护和 质量控制的检测仪表校准证书 30* 有工作场所和防护设施检测报告 31* 工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计 32 有核医学诊疗质量保证方案 四 介入放射学 4.1 人员 33 有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的放射影像医师 34 有放射影像技师 35 有相关内、外科的专业技术人 员 4.2 设备和防护用品 36* 具有带影像增强器的医用诊断 X 射线机、数字减影装置等设备 37* 有工作人员防护用品和受检者个人防护用品 4.3 警示标志 38 工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示
9、灯 4.4 安全防护与质量保证 39 有介入放射学设备放射防护性能报告 40* 有工作场所和防护设施检测报告 41* 工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计 42 有介入放射学诊疗质量保证方案 五 X 射线影像诊断 5.1 人员 43 有专业的放射影像医师 5.2 设备和防护用品 44* 有医用诊断 X 射线机或 CT 机等设备 45* 有工作人员防护用品和受检者个人防护用品 5.3 警示标志 46 工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯 5.4 安全防护与质量保证 47* 有影像设备放射防护性能报告 48 有工作场所和防护设施检测报告 49 工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计 50 有 X 射线影像诊断质量保证方案 合计 被审核医疗机构陪检人员签字： 现 场审核结论 : 审核人员签章 年 月 日 备注： 序号中带“ *”的项目为“关键项”，其他为“一般项”，“不适用”项不列入审核统计 。 审核标准 审核结论 关 键 项 一 般 项 建议批准 全部符合或基本符合 不符合项不超过一般项总数的 15% 建议整改 有不符合项，但不超过 2 项 不符合项不超过一般项总数的 30% 建议不批准 不符合项超过 2 项 不符合项超过一般项总数的 30%
