1、妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 1 页异常产褥产褥感染晚期产后出血产褥感染专业知识（科目 临床表现、诊断要点、处理）一、临床表现产褥感染三大症状发热、疼痛、异常恶露。依感染部位、程度、扩散范围不同，临床表现也不同。（一）急性外阴、阴道、宫颈炎多由于分娩时会阴部损伤或手术产损伤引起的感染。表现为局部症状。若向深部蔓延，可引起盆腔结缔组织炎。1）体温：一般体温不高或有轻度发热（低于 38），全身症状不严重。2）局部症状：外阴局部灼热、疼痛、伤口边缘红肿、脓性分泌物，可伴有尿频、尿痛。阴道、宫颈感染：黏膜充血、溃疡、分泌物增多并呈脓性，可伴有高热。（二）急性子宫内膜炎、子宫肌炎病原体经胎盘剥离面
2、侵入，扩散到子宫蜕膜层称子宫内膜炎，侵入子宫肌层称子宫肌炎。1）轻型者：恶露量多，混浊有臭味；下腹疼痛、宫底压痛、质软伴低热。2）重型者：高热、头痛、寒战、心率增快、白细胞增多，下腹压痛，恶露增多有臭味。妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 2 页3）有些产妇全身症状重，而局部症状和体征不明显，容易被误诊。（三）急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎病理：病原体经淋巴或血行扩散，而引起盆腔结缔组织炎。* 累及输卵管时可引起输卵管炎。* 侵及整个盆腔形成“冰冻骨盆”。* 淋菌所致的上行感染，达输卵管与盆腔，可形成脓肿。临床表现：寒战、高热、头痛、白细胞升高（全身症状）下腹痛伴肛门坠胀（局部症状）下腹明显
3、压痛、反跳痛、肌紧张，宫旁一侧或两侧结缔组织增厚、压痛、触及炎性包块，附件区条索样肿物（输卵管）（局部体征） 严重者整个盆腔形成“冰冻骨盆”。（局部体征） 若为淋球菌感染，可在局部形成脓肿，高烧不退，白细胞持续升高，中性粒为主、核左移。（四）急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎1）病理：炎症进一步扩散至腹膜，可引起盆腔腹膜炎，继而发展为弥漫性腹膜炎，肠粘连，脓肿。2）临床表现：* 全身重度症状（如高热、恶心、呕吐、腹胀）。* 腹膜炎体征（腹部压痛、反跳痛）。* 脓肿波及肛管及膀胱可有腹泻、里急后重和排尿困难。妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 3 页* 急性期治疗不彻底发展为慢性盆腔炎而导致不孕。（五
4、）血栓性静脉炎指静脉中因细菌感染而形成的血栓而言，是产褥感染的严重类型。1）盆腔血栓静脉炎：* 病人多于产后 12 周，继子宫内膜炎后发病，出现反复发作的寒战、高热，持续数周。* 病变常为单侧性。2）下肢血栓性静脉炎：* 当髂总静脉或股静脉栓塞时，影响下肢静脉回流，出现下肢水肿、皮肤发白和疼痛（称股白肿）。* 小腿深静脉栓塞时可出现腓肠肌及足底部疼痛和压痛。（六）脓毒血症及败血症1）感染血栓脱落引起脓毒血症，形成迁徙性脓肿，如肾脓肿或肺脓肿、肺栓塞。2）当侵入血液循环的细菌大量繁殖引起败血症时，可出现严重全身症状及感染性休克症状如寒战、高热、脉细数、血压下降、呼吸急促、尿量减少等，可危及生命。
5、二、诊断要点病史及分娩经过：产后发热首选考虑产褥感染全身及局部检查：确定病变部位、妇检、B 超、CT、MRT实验室检查：确定病原体妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 4 页1.宫颈分泌物、脓肿穿刺、后穹窿穿刺涂片镜检2.血培养3.病原体抗原和特异抗体检测4.检测血清 C 反应蛋白8mg/L，有助于早期诊断感染。 三、处理（一）支持疗法：加强营养，增强抵抗力，纠正水、电解质紊乱。病情严重或贫血者，多次少量输新鲜血或血浆，以增加抵抗力，半卧位利于恶露引流或使炎症局限于盆腔。（二）切开引流：脓肿形成，应切开引流。（三）清除宫腔残留物：若有胎盘胎膜残留，应在有效抗感染同时，给予清宫，避免感染扩散。（四
6、）抗生素的应用：1.按药敏试验选用广谱高效抗生素。2.中毒症状严重者，可短期加用肾上腺糖皮质激素。（五）对血栓性静脉炎者：在应用大量抗生素的同时，加用肝素，尿激酶，用药期间监测凝血功能。口服双香豆素、阿司匹林等。也可用活血化瘀中药。晚期产后出血（科目 临床表现、诊断、治疗）在分娩 24 小时后的产褥期内，发生子宫大量出血，称为晚期产后出血。一、临床表现（共同）1.阴道流血：少量或中等量，持续或间断；2.急骤大量流血，同时有血凝块排出；3.多伴有寒战、低热；4.且常因失血过多导致严重贫血或失血性休克。（一）胎盘、胎膜、蜕膜残留：是最常见原因，多发生于产后 10 天左右。1.血性恶露持续时间长，以
7、后反复出血或突然大量流血。2.子宫复旧不全，宫口松弛，有时可触及残留组织。（二）子宫胎盘附着面感染或复旧不良：妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 5 页1.产后 2 周左右突然大量阴道流血。2.检查子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。（三）剖宫产术后子宫伤口裂开：1.原因：子宫下段横切口两端切断子宫动脉向下斜行分支、横切口过高或过低、缝合技术不当、切口感染。2.多在术后 2-3 周。因肠线溶解脱落，血窦重新开放，出现大量阴道流血，甚至休克。（四）其他：产后子宫滋养细胞肿瘤，黏膜下子宫肌瘤等。二、诊断：根据病史、体征及辅助检查，诊断不难（一）病史：1.若为阴道分娩，注意产程进展及产后恶露
8、变化，有无反复或突然阴道出血。2.若是剖宫产，了解手术指征、术式及恢复情况。（二）症状及体征：（三）辅助检查：血常规、超声检查、细菌培养及药敏试验、血 -hCG 测定、病理检查。三、治疗（一）少量或中等量阴道流血：予广谱抗生素、缩宫素及支持治疗。（二）胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全：1.输液、备血及准备手术条件下刮宫（防子宫穿孔），刮出物送检病理。2.术后予广谱抗生素、缩宫素及支持治疗。（三）疑剖宫产子宫切口裂开：1.少量阴道出血，住院，予广谱抗生素、支持治疗。2.阴道出血多，剖腹探查。（1）可行清创缝合及髂内动脉、子宫动脉结扎止血或行介入治疗。（2）若组织坏死范围大，酌情作低位子
9、宫次全切除或全子宫切除术。（四）肿瘤引起的阴道出血，相应处理。【例题】产褥妇，26 岁。剖宫产术后 16 天，突然阴道大量流血 3 小时来院。入院时 BP84/60mmHg，心率 122次/分，Hb84g/L。1.该患者应立即采取的处理措施不包括A.行 B 超检查B.建立静脉通道，补液、输血C.行清宫术后止血D.静滴缩宫素E.静滴广谱抗生素预防感染正确答案C2.该患者最可能的出血原因是A.胎盘附着面复旧不全妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 6 页B.胎盘胎膜残留C.胎盘附着面血栓脱落D.继发性子宫收缩乏力E.子宫切口裂开出血正确答案E3.该患者最有效的处理措施是A.宫腔镜检查并止血B.剖腹探查、清创缝合C.剖腹探查、行子宫次全切除术D.剖腹探查、行子宫全切除术E.清宫术 正确答案C
