1、妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 1 页生殖内分泌疾病第一节 无排卵功血（临床表现、诊断、治疗）第二节 有排卵功血（临床表现、诊断、治疗）第三节 闭经（闭经部位的诊断、治疗）第四节 多囊卵巢综合症（临床表现、诊断、治疗）第五节 围绝经期综合征（临床表现、治疗进展）第六节 痛经（临床表现、诊断、治疗）第七节 经前期紧张综合症（临床表现、治疗）第八节 高催乳激素血症（临床表现、诊断、治疗）第一节 无排卵功血一、临床表现二、诊断三、治疗一、临床表现（无排卵功血）妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 2 页【病理生理】 不规则出血周期、经期、经量都不正常。1）半数人表现为：先停经数周数月，然后出血不止
2、，量多，长达 23 周或更长，不易自止，要靠医疗手段才能止血。（高水平状态突破性出血）2）半数人一开始：就是持续的不规则出血，量较少，时有，时无。断断续续，淋漓不净，可长达1、2 月。（低水平状态突破性出血）二、诊断1.详细询问病史：了解异常子宫出血的类型、发病时间；出血前有无停经史及以往治疗经过；年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史；全身与生殖系统有无相关疾病。2.全身检查及盆腔检查：排除器质性病变。3.辅助检查：常规化验血常规、出凝血时间、血小板。酌情检查血或尿 -HCG。4.诊断性刮宫：适应症：年龄大于 35 岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素。目的：1/止血2/明确子
3、宫内膜病理诊断。结果：月经来潮 6 小时内或 24 小时内刮宫，见增生期内膜，可确诊为无排卵性供血。妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 3 页5.基础体温测定：呈单相型。正常排卵周期基础体温（双相型）高温相约 11 天无排卵的基础体温：单相型6.宫颈黏液结晶检查：* 无排卵：月经前仍可见羊齿状结晶；* 可能妊娠：月经过期 + 典型椭圆体持续 2 周；* 子宫性闭经：闭经+宫颈黏液有周期性变化；7.阴道脱落细胞涂片检测：反应雌激素对阴道上皮的影响，间接反映卵巢功能：轻度影响：角化细胞占 20%以下；妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 4 页中度影响：角化细胞在 20%60%之间；高度影响：角化细
4、胞占 60%以上。8.激素测定：酌情检查卵泡刺激素、黄体生成激素、雌二醇和孕酮。* 为确定有无排卵，可测定血清孕酮和尿孕二醇。* 怀疑高催乳素血症，查垂体催乳素（PRL）。9.宫腔镜检查：直接观察：宫颈管、子宫内膜的生理和病理情况，观察到宫腔内早期或小型病变，直视下在可疑病变处取活检，比盲取能提高诊断率。直视下行宫腔内手术治疗。10.凝血功能检查：包括：血小板计数、出、凝血时间测定、凝血酶原时间测定、活化部分凝血酶原时间测定等。【例题】无排卵性功能失调性子宫出血的临床表现不包括A.月经周期紊乱B.出血期下腹部疼痛C.出血量时多时少D.停经后较多量阴道流血E.经期长短不一本题 1.0 分正确答案
5、B 【例题】怀疑为无排卵性功能失调性子宫出血，理想的取内膜活组织检查的时间应为A.月经来潮 6 小时内B.月经干净后 3 日C.月经周期中间D.月经第 5 日E.月经第 1 日夹】正确答案A 三、治疗支持治疗；纠正贫血、预防感染、加强营养等；药物治疗：一线治疗。（一）治疗原则：1）青春期及生育年龄无排卵性功血：止血、调整周期、恢复排卵。2）更年期功血：止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变。（二）治疗手段：1）性激素止血：出血量多时应尽快止血，可选用较大量性激素治疗，以达到较快止血目的。2）诊刮+抗生素：诊刮后一般出血常会明显减少，但如出血是由于子宫炎症所引起，刮宫减少出血效果不满意，应加
6、用有效抗生素治疗。妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 5 页（三）治疗方法：1.一般治疗：1/ 止血药；2/ 宫缩药；3/ 补血药、严重贫血者应输血；4/ 长期出血易继发感染，应加抗生素；5/ 加强营养、改善体质，出血多时酌情休息。2.止血治疗：（性激素治疗）包括：雌激素止血；孕激素止血；雄激素止血；联合用药止血。少量出血患者：使用最低有效剂量激素。大量出血患者：要求在性激素治疗 6 小时内见效，2448 小时内出血基本停止，若 96 小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断。（1）雌激素止血：原理：应用大剂量雌激素可迅速提高血内雌激素浓度，促使子宫内膜增生，短期内修复创面而止血。适应症：主要用于
7、青春期功血。* 用于急性大量出血者：大剂量给药；* 间断性少量长期出血者：给生理替代剂量。禁忌证：存在血液高凝状态者，有血栓性疾病史者。（2）孕激素止血：“药物性刮宫”作用机制：使处于增生期或增生过长的子宫内膜转化为分泌期，起药物性刮宫作用（内膜脱落较彻底）。适应症：体内已有一定雌激素水平的功血患者。方法：黄体酮，肌注，5 天，停药后 3 天左右内膜脱落，出现撤退性出血。注意：因停药后短期必然会有撤药性出血，故不适用于严重贫血者。（3）雄激素止血：作用机制：雄激素有拮抗雌激素作用，能增强子宫平滑肌及子宫血管张力，减轻盆腔充血而减少出血量。适应症：适用于绝经过渡期功血。方法：丙酸睾丸酮 2550
8、mg/d，肌肉注射用，13 天。注意：大出血时雄激素不能立即改变内膜脱落过程，也不能使其立即修复，单独应用止血效果不佳。（4）联合用药：提倡联合用药！性激素联合用药的止血效果优于单一用药。1） 青春期功血：方法：配伍小剂量雌激素（孕激素占优势的口服避孕药）。优点：克服单一孕激素治疗的不足、减少孕激素剂量，并防止突破性出血。2）围绝经期功血：在孕激素止血的基础上配伍雌、雄激素。3.调整月经周期：*原理：使用性激素人为形成周期并控制出血量。妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 6 页*目的：1/ 暂时抑制患者本身的下丘脑-垂体卵巢轴功能，使能恢复正常月经的分泌调节。2/ 直接作用于生殖器官，使子宫内
9、膜发生周期性变化，并按预期脱落，且出血量不致太多。一般连续用药 3 个周期。若子宫内膜病理为子宫内膜增生过长或腺瘤样增生，应连续治疗 6 个周期或更长。* 疗法 雌、孕激素序贯疗法：作用机理：模拟自然月经周期中卵巢内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。适应症：适用于青春期功血或育龄期功血内源性雌激素水平较低者。方法：1）先用雌激素：连用 20 天；2）第 11 天起加用孕激素，连用 10 天，与雌激素同时用完；3）同时停药。停药后 37 天出血；4）于出血第 5 天，重复人工周期；5）连续使用 3 个周期后，患者多能自发排卵。 雌、孕激素并用：作用：雌激素：
10、使子宫内膜再生修复；孕激素：可以限制雌激素引起的内膜增生程度。适应症：适用于育龄期功血内源性雌激素水平较高者。方法：* 复方炔诺酮片（口服避孕药 1 号）全量或半量。* 出血第 5 天起，每晚 1 片，连服 20 天，撤药后出血。* 连用 3 个周期。 雄激素调经：适应症：用于近绝经期患者。方法：1/ 甲基睾丸素 5mg，舌下含服，Bid，第 5 天开始，共服 5 天，连用 3 个周期。2/ 月经出血多，可给丙酸睾丸酮 2550mg，肌肉注射，Qd，共 13 天。4.促排卵治疗适应症：适用于育龄期功血，尤其是不孕患者。青春期功血，一般不主张使用促排卵药物。药物：（1）枸橼酸氯米芬（CC）（2）
11、绒促性素（HCG）（3）尿促性素（HMG）妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 7 页（1）氯米芬（CC）：原理：适应症：适用于体内有一定水平雌激素的功血患者；方法：于出血第 5 日起，每晚口服 50mg，连续 5 日。若排卵失败，可重复用药，剂量逐渐增至100200mg/d；注意：若内源性雌激素不足，可配伍少量雌激素。一般连用 3 个月，不宜长期应用，以免发生卵巢过度刺激综合征或引起多胎妊娠；效果：排卵率约为 80%，妊娠率仅其半数。（2）绒促性素（HCG）：原理：有类似 LH 作用而诱发排卵。适应症：适用于体内 FSH 有一定水平、雌激素中等水平者。一般与其他促排卵药联用。方法：B 超监测卵
12、泡发育接近成熟时，大剂量肌肉注射 HCG（绒促性素）500010000U 以诱发排卵。（3）绝经期促性腺激素（尿促性素 HMG）每支含 FSH 及 LH 各 75U。原理：FSH 刺激卵泡发育成熟，所产生的雌激素通过正反馈使垂体分泌足量 LH 而诱发排卵。方法：在出血干净后，每日肌注 HMG 12 支，直至卵泡成熟，停用 HMG，加用 HCG 500010000U，肌肉注射，以提高排卵率。注意：使用 HMG 时易并发卵巢过度刺激综合征。5.手术治疗：1）刮宫术，最常用，明确诊断+止血。更年期应常规在子宫镜下分段诊刮，以排除细小器质性病变，再用激素治疗。2）子宫切除术：很少用。仅适用于：年龄超过
13、 40 岁；病理报告为内膜复杂型增生过长，甚至已发展为子宫内膜不典型增生；经正规保守治疗无效，导致严重贫血。第二节 排卵型功血一、黄体功能不足（一）临床表现（二）诊断（三）治疗二、子宫内膜不规则脱落（一）临床表现妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 8 页（二）诊断（三）治疗一、黄体功能不足（黄体早死！月经早来！）（一）临床表现及诊断：* 排卵型功血患者虽然月经紊乱，但尚有月经周期性。临床表现周期缩短，月经频发；基础体温双相，但高温相小于 11 日；常表现为不易受孕或孕早期流产诊断性刮宫：月经来潮第一日刮宫见“分泌反应落后 2 日”黄体功能不足基础体温高温相不足 11 天（二）治疗：1.黄体功能
14、刺激疗法-肌注 HCG原理：HCG 有类似 LH 的作用，可用来促进和支持黄体功能。方法：基础体温上升后开始，隔日肌注 HCG 20003000U，共 5 次，可使血浆孕酮水平明显上升，随之恢复正常月经周期。（2 千3 千单位）妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 9 页2.黄体功能替代疗法-肌注黄体酮补充黄体酮不足自排卵后（第 16 天）每日肌注黄体酮 1020mg，共 510 天。二、子宫内膜不规则脱落（该死不死！经期延长）（一）临床表现及诊断临床表现周期正常，但经期延长；基础体温双相，但下降缓慢。 诊断性刮宫：月经期第 56 日刮宫，仍能见到呈分泌反应的子宫内膜黄体萎缩不全基础体温：双相，
15、高温相下降缓慢。周期 28 天，经期 10 天，经期延长。（二）内膜不规则脱落-治疗：1.孕激素疗法：-肌注黄体酮。原理：对 LH 分泌起负反馈作用，改善 LH 分泌情况，使黄体及时萎缩。方法：第 16 天起，肌注黄体酮 1020mg，共 510 天。无生育要求者也可口服单相口服避孕药。2.绒毛膜促性腺激素（绒促性素）疗法-肌注大剂量 HCG。HCG 促进黄体功能，方法：同黄体功能不足。排卵型功血对比记忆黄体功能不全（黄体早死） 黄体萎缩不全（黄体不死） 周期缩短 周期正常经期正常 经期延长，可 810 天黄体期短，不易受孕易流产 出血量多妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 10 页双相，高温
16、相短，多不超过 11 天 双相，高温相下降缓慢月经前夕内膜分泌反应不良 经期第 5、6 天，仍然见分泌反应典型主诉：每次都提前 1 周，经期还是 34 天。 典型主诉：月经仍每月一次，可一次就是 10 天！刮宫时间选择：诊断目的不同，刮宫时间不同1）是否排卵，或黄体功能如何：应在月经来潮 6 小时内或 24 小时内刮宫。（应：分泌期变化）；2）怀疑子宫内膜不规则脱落：需在月经第 5 天诊刮。（如有分泌期改变，提示黄体萎缩不全）；3）为尽快减少大量出血、排除不全流产、内膜癌等，可随时刮宫。（止血 + 送病理）；4）疑有宫颈管病变或确定子宫内膜癌是否侵犯颈管时：分段诊刮。（分别送病理）。对于黄体发育不全，哪项不恰当 A.月经周期缩短，往往伴不育B.经前诊刮：子宫内膜分泌反应不良C.基础体温双相型D.黄体期短，约 10 天左右E.经前查宫颈黏液见羊齿状结晶 正确答案E 第三节 闭经 一、闭经部位的诊断闭经只是一种症状，诊断时首先必须寻找引起闭经的原因，确定病变部位，即下丘脑-垂体-卵巢轴的
