1、妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 1 页不孕症一、不孕症（诊断、防治）二、辅助生殖技术一、诊断（一）男方检查 精液检查（二）女方检查 （1）卵巢功能检查（2）输卵管通畅检查（3）超声影像学检查（4）宫腔镜检查（5）腹腔镜检查（三）免疫学检查（31-33 题共用备选答案） 【例题】A.宫腔镜B.B 超C.腹腔镜D.妇科内分泌检查E.子宫输卵管通液或造影 1.某患者反复自然流产病史，B 超可疑宫腔粘连，应选 2.继发不孕患者，31 岁，有盆腔炎病史，首选 3.某不孕患者 B 超提示卵巢多囊状，需进一步检查 正确答案1.A,2.E,3.D【例题】确诊不明原因性不孕应选用 A.输卵管通液试验B.腹腔
2、镜、子宫镜联合检查C.B 超检查D.子宫输卵管碘油造影E.输卵管通气实验 正确答案B （一）男方检查以精液常规检查为主。取材：WHO 建议间隔一个月以上至少两次取精液进行分析结果可靠。取精液，要求禁欲 3 天。精液常规正常值：按 WHO 提示每次排出精液量2ml，一般不超过 6ml；室温下 60 分钟能液化；pH 为 7.27.8；密度20.010 6ml；精子运动活力分为“a、b、c、d”4 级。妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 2 页a：快速前向运动；b：慢速呆滞的前向运动；c：非前向运动；d：不动。正常时前向运动精子数50%（射精 1 小时内）；头形态正常精子数应30%；白细胞110
3、6ml。精液异常精子密度少于 2000 万ml 为少精，少于 500 万ml 为严重少精，射出有精液而未检出有精子为无精；精子活力 a 与 b 类之和少于 50%或 a 少于 25%为弱精；头部形态正常精子少于 30%为畸形精子症。WHO 五版对以上标准进行了一些新的修订：密度15.010 6ml；精子快速向前运动和慢速呆滞的前向运动统称为前向运动，32%为正常；正常形态精子数应15%，4%即可用于子宫腔内人工授精。（二）女方检查1.病史 询问结婚年龄，男女方健康情况，性生活情况，是否采用避孕；月经史、生育史，了解流产及手术情况，有无感染、出血多、并发症；有无宫外孕史；即往有无结核病、肝炎病、
4、内分泌疾病及手术史，尤其是开腹手术、阑尾切除手术史；询问精神打击、服用药物。家族史（有无精神病、遗传病）；询问不孕或不育者既往所做的检查及治疗情况。2.体格检查 记录身高、体重，计算体重指数体重（kg）身高（m 2）；注意第二性征发育，毛发分布，乳房有无溢乳；盆腔检查注意内外生殖器发育，外阴、阴道，有无炎症，宫颈有无糜烂；双合诊估计子宫大小、硬度、位置、活动度，双侧附件有无肿物、增厚、压痛。3.不孕特殊检查（1）卵巢功能检查1）基础体温（BBT）：WHO 采用 BBT 上升后连续 3 天平均温度比上升前 6 天平均温度高 0.2为升高标准，持续（142）天；2）阴道脱落细胞检查；3）宫颈黏液；
5、4）子宫内膜组织学检查（诊断性刮宫）；5）女性激素检查：女性激素中，如卵泡激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）在月经周期中呈特定的周期变化。卵泡期血 LH 水平波动在 510IU/L；排卵前血 LH 上升，较 LH 基值增加 1 倍为起始峰，约 16 小时达峰值（40200IU/L）则 80%以上在妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 3 页24 小时内排卵；卵泡早期或垂体压抑状态血 E2 水平低于 183.5pmol/L（50pg/ml）。血孕酮水平大于 16nmol/L（5ngml）提示排卵；中黄体期血孕酮浓度应高达 31.8nmol/L（10ng/ml），低于此值
6、可以认为黄体功能不足；闭经患者血 FSH40IU/L 提示卵巢内卵泡耗竭，闭经为卵巢性。（2）输卵管通畅检查1）输卵管碘油造影2）子宫输卵管通液（3）超声影像学检查：可发现子宫、卵巢、输卵管的器质性疾病；连续超声检测卵泡发育和排卵情况；计数窦卵泡数可以协助判断卵巢的储备功能。（4）宫腔镜检查：了解宫腔形态和子宫内膜情况，与腹腔镜联合检查，能够全面地了解不孕症的病因。（5）腹腔镜检查：可发现子宫、输卵管、卵巢和盆腔的器质性病变；从宫颈注入亚甲蓝，从腹腔内观察是否从伞端溢出，同时可直接窥见输卵管外形、伞端及盆腔脏器状况；尤其能发现微小子宫内膜异位灶，弥补了 B 超及碘油造影的不足。（三）免疫学检查
7、1.性交后试验 目的：主要检测宫颈黏液对精子的反应及精子穿透黏液的能力，是检测女性生殖道局部抗精子抗体的方法。方法：近排卵期，禁欲至少 2 天性交后仰卧 30 分钟，最好在 26 小时内去妇科进行宫颈黏液检查。结果：如每高倍视野（400）有 50 个以上活动精子，认为结果良好；具有 20 个以上活动精子，可认为正常。2.精子免疫学检查 原理：精液中抗精子抗体为 IgA、IgG 两种类型。可用免疫珠或混合球蛋白反应（MAR）进行检测。方法：患者精子表面抗体用直接法检测。MAR 试验则将新鲜精液与包裹人 IgG 乳胶粒或绵羊红细胞混合，混合液中加入抗人 IgG 抗血清。结果：被颗粒黏附的精子应少于
8、 10%；注意：检测血清、宫颈黏液中抗体可用正常供精者精子进行，从而间接测定抗体存在。【例题】性交后试验错误的是（ ） A.可在月经周期的任何时期进行B.受试者在性交后 26 小时内接受检查C.每高倍视野有 20 个活动精子为正常D.每高倍视野小于 5 个活动精子考虑免疫问题E.有宫颈炎症不应做此检查 正确答案A 妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 4 页二、治疗不孕症治疗原则为针对病因治疗。改善宫颈黏液：于月经周期第 5 天起，口服戊酸雌二醇 12mg，连续 10 天，使宫颈黏液稀薄利于精子穿过。免疫性不孕的治疗：精子同种免疫性不孕，妇女使用避孕套 36 个月，降低抗体效价后可望受孕。宫颈黏
9、液中存在抗精子抗体可洗涤配偶精液，分离精子行宫腔内人工受精助孕。辅助生育技术三、辅助生殖技术（一）宫腔内人工授精（IUI）（二）体外受精与胚胎移植（IVF-ET）（三）卵母细胞浆内单精子注射（ICSI）（四）配子移植技术1.配子输卵管内移植（GIFT）2.合子输卵管内移植（ZIFT）（一）宫腔内人工授精是指经过排卵检测确定排卵，在排卵前后将经洗涤或优选后的精子通过专用宫腔内人工受精导管送入子宫腔内的技术；适用对象：丈夫轻度少、弱精症条件：女方至少有一侧输卵管通畅。宫腔内人工授精-示意图依据精子来源分为：夫精-人工授精（AIH）他精-人工授精（AID）（二）体外受精与胚胎移植（IVF-ET）俗称
10、“试管婴儿”。此技术包括从不孕妇女体内取出卵子，在体外与精子受精后培养早期胚胎，然后移植回妇女的子宫，妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 5 页使其继续发育着床、生长为胎儿的过程。主要步骤包括：1.术前准备 2.控制性超促排卵（COH）3.取卵4.体外受精5.胚胎移植6.黄体支持主要步骤包括：1.术前准备 适用于：女方各种因素导致的配子运送障碍；排卵障碍；子宫内膜异位症；男方少、弱精子症；不明原因的不育；免疫性不孕。2.控制性超促排卵（COH） 目的：药物诱发多个卵泡生长以获取较多卵母细胞提高妊娠率。方法：基本的促排卵方案是从月经周期第 3 天起始肌注 23 支 HMG 或 FSH 促卵泡生长
11、，根据 B 超监测被募集起来的卵泡数量与大小，调整给药剂量。一般待 2 个最大卵泡直径达 18mm 时停止刺激，给予HCG500010000IU 促卵泡成熟，3638 小时后取卵。为压抑内源性提前出现的 LH 峰，目前一般并用 GnRH的激动剂（GnRHa）降调节压抑垂体生成 LH。妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 6 页3.取卵 目前绝大多数采用 B 超引导下经阴道针刺取卵，腹腔镜取卵已较少用。4.体外受精 取出卵母细胞在平皿或试管内与优化处理的精子混合受精。5.胚胎移植 取卵后 4872 小时将分裂为 48 细胞的早期胚胎移植入宫腔，目前也可延长培养 2 天，将发育到囊胚阶段的胚胎植入到
12、宫腔。6.黄体支持 应用黄体酮或 HCG 肌注支持黄体功能提高妊娠率。在 IVF-ET 基础上建立的赠卵、代孕，还可以帮助卵巢功能衰竭或无子宫、子宫不能承受妊娠的患者生育，但代孕目前被我国法规所禁止。（三）卵母细胞浆内单精子注射（ICSI）是在显微镜操作系统的帮助下，在体外直接将单个精子注入卵母细胞浆内使其受精。主要适用于：极度少、弱精；需要从睾丸、附睾取得精子的阻塞性或部分非阻塞性无精症的男性不育患者。植入前胚胎遗传学诊断（PGD）确定“种子”无遗传性致病基因。该技术的主要目的与不孕症无关，但以辅助生殖技术为基础。妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 7 页适用于可能分娩遗传性疾病后代的高危夫
13、妇的胚胎选择。（四）配子移植技术1.配子输卵管内移植（GIFT）与 IVF 一样经卵巢刺激获得卵子，获卵后即可将卵子和精子移回输卵管，省去了体外受精的过程。2.合子输卵管内移植（ZIFT）是介于 IVF 和 GIFT 之间，经阴道的穿刺针取卵后，体外受精并过夜培养，合子阶段的胚胎大约在取卵后 24 小时经腹腔镜移植到输卵管。如果有必要可注射精子于卵子内。【例题】（39-41 题共用备选答案） A.体外受精与胚胎移植B.卵母细胞单精子显微注射C.配子输卵管内移植D.供胚移植E.人工授精 1.主要适用于女性不可逆性输卵管损害 2.适于患卵巢功能不良或女方严重遗传病 3.主要用于治疗男性不孕的技术是 正确答案1.A,2.D,3.E谢谢大家！
