1、妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 1 页妊娠滋养细胞疾病第一节 葡萄胎（临床表现、诊断、治疗、随访）第二节 妊娠滋养细胞肿瘤侵蚀性葡萄胎、绒癌（临床表现、诊断、治疗、预后及随访）第一节 葡萄胎一、临床表现二、诊断三、治疗四、随访一、临床表现（一）完全性葡萄胎-典型症状1.停经后阴道流血：* 是最常见症状（80%），断续不止，开始量少，以后渐增，且可呈反复大量流血。* 首次就诊常常被怀疑是先兆流产。2.子宫异常增大、变软：由于绒毛水肿及宫腔积血，约有 1/2 患者的子宫大于停经月份，质地极软。3.妊娠呕吐：出现早，持续长，症状重。4.妊娠期高血压疾病征象：出现早，症状重，易发展为子痫前期。妇产
2、科主治医师考试辅导 专业知识第 2 页5.卵巢黄素化囊肿：一般无症状，只作为体征存在，一般双侧，清宫术后 2-4 个月自行消失。6.腹痛：* 多数是因为葡萄胎增长迅速，子宫扩张过速、过度所致，腹痛性质为阵发隐痛。* 部分是因为黄素化囊肿扭转或破裂所致的急腹症7.甲亢征象：约 7%患者有甲亢表现（心动过速、皮肤潮湿、震颤等）。（二）部分性葡萄胎（发病率远远低于完全性葡萄胎）可以有完全葡萄胎的大多数症状，只是程度较轻。1.子宫与孕月相符或略小；2.孕吐轻，一般无腹痛，也无孕期高血压疾病征象；3.一般无卵巢黄素化囊肿；4.部分病例表现为不全流产或过期流产。二、诊 断（一）临床表现：如前所述。（二）辅
3、助检查：1.B 超检查：是主要诊断方法。“落雪状”“蜂窝状”图象。无孕囊，无胎心及胎儿肢体。2.HCG 滴度测定：异常增高，高峰时间延长。3.测定染色体核型：确定二倍体或三倍体。4.其他：胸部 X 线摄片、血常规、出凝血时间、血型、肝功能、肾功能等。5.组织学诊断：是葡萄胎的确诊方法。（三）鉴别诊断流产；双胎妊娠；羊水过多。B 超，HCG 测定可予鉴别。葡萄胎排空后 HCG 的消退规律1.首次降至阴性的平均时间大约为 9 周，最长不超过 14 周。2.葡萄胎排空后 HCG 持续异常：要考虑妊娠滋养细胞肿瘤。3.凡有显著滋养细胞增生的临床征象可视为高危因素。三、治疗（一）清宫：1.一经确诊，应及
4、时清宫。妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 3 页2.首选吸刮术 ，由有经验的医生操作，避免穿孔。3.在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素。4.子宫12 周可以一次刮净，12 周应二次刮宫。5.每次刮出物，必须送组织学检查。（二）卵巢黄素化囊肿： 一般不作处理。（三）预防性化疗：不作常规推荐不能替代随访适用于高危因素者年龄大于 40 岁；葡萄胎排出前 -HCG 值异常升高（10 万 U/L）；葡萄胎清除后，HCG 下降曲线不呈进行性下降；子宫明显大于停经月份；黄素化囊肿的直径6cm；第 2 次刮宫仍有滋养细胞高度增生；无条件随访者。预防性化疗-实施：1.多在葡萄胎排空前或排空时进行；2.多采
5、用单一化疗药；3.化疗至 HCG 值正常。（四）子宫切除术：1.适用于年龄较大、无生育要求者；2.不能预防子宫外转移；3.不能替代随访。四、随 访1.随访目的：早期发现滋养细胞肿瘤。2.随访内容：HCG 定量测定；注意有无异常阴道流血等症状；妇科检查；定期、及时作 B 超、胸部 X 线摄片或 CT。3.避孕：随访期间严格避孕；首选避孕套，其次口服避孕药（不含雌激素），不用宫内节育器。HCG 随访1.葡萄胎清宫后每周 1 次，直至连续 3 次正常（约 12 次）；2.之后每个月 1 次持续至少半年（6 次）；3.此后可每半年 1 次（大约 23 次）；4.共随访 2 年。葡萄胎预后自然转归：半年
6、内复发侵蚀性葡萄胎；一年以上复发绒毛膜癌；半年一年内复发两种都有可能。【例题】葡萄胎最有价值的项目为妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 4 页A.血 -HCG 呈高值B.子宫大于妊娠周数C.停经及不规则阴道流血D.妇科检查于附件区触及囊性肿物E.B 型超声检查见宫腔内充满落雪状或蜂窝状回正确答案E第二节 妊娠滋养细胞肿瘤包括：侵蚀性葡萄胎和绒癌一、临床表现二、诊断三、治疗四、预后及随访一、临床表现（一） 无转移-原发灶症状1.不规则阴道流血（指妊娠结束后或葡萄胎排空后）；2.子宫复旧不全或不均匀性增大；3.卵巢黄素化囊肿：持续存在；4.腹痛：癌侵及子宫壁；穿破子宫引起宫腔积血；5.假孕症状：因
7、为 HCG 水平可以较高。（二）已转移-转移灶症状依转移部位而定。转移最常见部位是肺、阴道、脑。症状的共同特点是转移部位局部出血所致。1）肺转移：最常见。咳嗽、血痰、咯血、阴影；2）阴道转移：第二常见。蓝紫色结节，破溃后可大量出血；3）脑转移：主要致死原因。表现为颅内高压症状及占位症状（头痛、呕吐、抽搐等），一旦发生，死亡率高。二、诊断（一）临床诊断1.症状和体征：葡萄胎排空后、流产后、足月分娩、异位妊娠后不规则阴道流血转移灶及其相应症状和体征，应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能。2.血 HCG 测定：是葡萄胎后滋养细胞肿瘤（GTN）的主要诊断依据。1）葡萄胎后诊断标准： HCG 测定 4 次呈平台状
8、态（10%），并持续 3 周或更长时间，即 1，7，14，21 日； HCG 测定 3 次升高（10%），并至少持续 2 周或更长时间，即 1，7，14 日； HCG 水平持续异常达 6 个月或更长（首次降至阴性的平均时间大约为 9 周，最长不超过 14 周）。妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 5 页2）非葡萄胎后诊断标准：注意：必须排除妊娠物残留或再次妊娠。附：-HCG 降至正常值的时间：3.胸部 X 线摄片：肺转移；4.CT ：较小病灶的肺转移、脑转移；5.磁共振检查：肝、脑转移；6.超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移。（二）组织学诊断1.侵蚀性葡萄胎：在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见
9、到绒毛或退化的绒毛阴影。2.绒癌：成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构。诊断（侵蚀性葡萄胎）1.病史及临床表现：葡萄胎排空术后半年出现原发灶表现和转移灶症状；2.hCG 连续测定：葡萄胎术后9 周、子宫切除8 周 hCG 不下降；下降后又升高；3.B 超：子宫肌层内“蜂窝状”阴影4.确诊：切片可见绒毛结构或绒毛退变痕迹.诊断（绒毛膜癌） 1.病史：足月产、流产、异位妊娠后，HCG 4 周以上仍持续高水平，或一度下降后又上升；2.症状、体征；3.辅助检查：胸部 X 线摄片肺转移超声检查子宫原发病灶、盆腔转移CT、磁共振检查较小病灶的肺转移，肝、脑转移三、治疗* 绒癌死亡率已由无化疗年代的
10、90%左右降低为 20%30%。（一）治疗原则1.综合治疗化疗为主、手术和放疗为辅。2.根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况，制定合适的治疗方案，以达到分层和个体化治疗。（二）治疗方法1.化疗（1）药物选择妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 6 页* 低危患者：首选单一药物化疗。* 中-高危患者：首选联合化疗。多采用：以 5-FU（5-氟尿嘧啶）为基础的联合化疗。1）5-FU+KSM（更生霉素）；2）5-FU+KSM+CTX（环磷酰胺）。联合化疗方案及用法：（2）化疗疗效评估每一疗程结束后：* 每周一次测定血 HCG，结合妇科检查、超声、胸片、CT 等检查进行评估；* 在每疗程化疗结
11、束后的 18 日内，血 HCG 下降至少 1 个对数称为有效。（3）化疗毒副反应防治1）毒副反应：依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等。2）防治：*化疗前应先查血、尿常规、肝功能、肾功能等。*了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理。（4）化疗停药指征：* 症状和体征消失，原发和转移灶消失；* HCG 每周测定 1 次， 连续 3 次阴性后，再巩固治疗 23 个疗程；* 随访 5 年无复发者为治愈。国际妇产科联盟建议：1）低危患者停药指征：HCG 阴性，至少再给予 1 个疗程，方可停药。2）高危停药指征：HCG 阴性后，至少化疗 3 个疗程，其中第一疗程必须
12、为联合化疗 。随访 5 年无复发者为治愈。2.手术治疗：主要作为辅助治疗。病变在子宫，化疗无效者，可切除子宫。手术范围：子宫全切及卵巢动静脉高位结扎；年轻未育者尽量不切子宫，必须切除时，应尽量保留卵巢。（1）全子宫切除术：1）对无生育要求、低危、无转移患者，初次治疗时首选，并在术中给予单药辅助化疗；妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 7 页2）对于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时在化疗的基础上手术。（2）病灶剜出术：适用有生育要求的年轻妇女，血 HCG 水平不高，单个耐药病灶及无子宫外转移灶。（3）肺切除术：多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶。3.放射治疗：主要用于脑转移和肺部耐药病灶。四、随访
13、严密随访，内容同葡萄胎。* 术后每周 1 次，直至 HCG 正常后 3 周（3 次正常）；* 之后每月 1 次，直至 HCG 正常后 6 个月（6 次正常）；* 之后每半年 1 次，直至 3 年（6 次正常）；* 之后每年 1 次，直至 5 年（5 次正常）；* 之后每 2 年 1 次五、滋养细胞肿瘤-预后（一）侵蚀性葡萄胎 预后好，多数可用化疗药物治愈，并保留生育能力。（二）绒癌绒癌死亡率：无化疗时代：90%；现在：20%30%。滋养细胞肿瘤-小结：好发年轻生育年龄妇女；肿瘤仍保持其先祖细胞侵蚀血管的特性；灵敏的检测指标（HCG）使早期诊断、监测、随访成为可能；肿瘤对化疗高度敏感；通过规范的
14、诊疗是可治愈的恶性肿瘤。【例题】侵蚀性葡萄胎与绒癌的鉴别主要依据是 A.有无肺转移B.阴道出血持续 30 天以上C.黄素囊肿长期不消退D.病检有无绒毛结构E.血 hCG 浓度的高低 正确答案D【例题】经产妇，28 岁，人工流产术后 8 个月，术后不断有阴道流血，量不多。阴茎套避孕。现尿妊娠试验阳性，胸部 X 线摄片见两肺中下叶散在浅淡半透明圆形阴影及棉花团影。本例最可能的诊断为A.侵蚀性葡萄胎B.绒毛膜癌C.吸宫不全D.先兆流产E.葡萄胎妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 8 页正确答案B【例题】女，45 岁，因疑侵蚀性葡萄胎行子宫切除。见子宫肌壁有水泡状组织，镜下见滋养细胞增生活跃。本例正确处理措施应为A.放射治疗B.化学药物治疗C.放疗+化疗D.免疫疗法E.随访观察正确答案 B
