1、妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 1 页正常分娩1.分娩动因（1）机械性理论（2）内分泌控制理论（3）神经介质理论了解 2.决定分娩的四因素（1）产力（2）产道（3）胎儿（4）精神心理因素掌握 3.枕先露的分娩机制 掌握 4.分娩的临床经过及处理（1）先兆临产（2）临产的诊断（3）产程分期（4）第一产程的临床经过及处理（5）第二产程的临床经过及处理（6）第三产程的临床经过及处理掌握 正常分娩5.分娩镇痛 了解 妊娠28 周，胎儿及其附属物，自临产发动直至全部娩出的过程，称为分娩。妊娠28 周（196 天），37 周（258 天）之间的分娩，称早产。妊娠37 周（259 天），42 周（293
2、 天）之间的分娩，称足月产妊娠42 周（294 天）分娩者，称为过期产。先兆临产和临产的诊断（一）先兆临产：1.假临产短/弱/无效/夜间出现/可被抑制2.胎儿下降感进食量增多/呼吸较轻快 3.见红分娩即将开始比较可靠的征象 （二）临产的诊断：临产开始的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩，持续 30 秒或以上，间歇 56 分钟，并伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。规律宫缩（持续 30 秒/间歇 56 分）进行性宫颈管消失进行性宫口开大进行性胎先露下降【例题】正式发动分娩的主要表现为A.见红B.下腹隐痛C.宫颈变软D.规律宫缩E.胎先露部衔接正确答案D妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 2
3、 页第一产程的临床经过及处理（一）临床表现：1.规律宫缩2.宫口扩张3.胎头下降程度4.胎膜破裂（二）第一产程的处理监测产程的进展多采用产程图,使产程进展一目了然。（1）子宫收缩：人工或胎儿监护仪描记宫缩曲线 （2）胎心：（3）宫口扩张及胎头下降：宫口扩张潜伏期 03cm （68h）16h 潜伏期延长妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 3 页活跃期 310cm （48h）8h 活跃期延长胎头下降：标志物：坐骨棘平面：表达方法：胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时，以“0”表达；坐骨棘以上为“”；坐骨棘以下为“+”。【四两拨千斤】S+3/4、宫口已开全有窘迫阴道 助产最快！先露高、宫口未开全有窘迫剖宫产
4、最快！（4）胎膜破裂（简称破膜）：胎膜多在宫口近开全时自然破裂，前羊水流出（约 100ml）。一旦发现胎膜破裂，应立即听胎心，并观察羊水性状和流出量，有无宫缩，同时记录破膜时间。1、头位，羊水污染（黄绿色混有胎粪），提示胎儿窘迫，应立即阴道检查，注意有无脐带脱垂。2、若羊水清，胎头尚未入盆，立即卧床，并垫高臀部，以防脐带脱垂。3、若破膜12 小时尚未分娩，酌情给予抗生素预防感染。妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 4 页（5）血压：宫缩时血压常升高 510mmHg，间歇期恢复原状。每隔 46 小时测量一次。 （6）饮食与活动：鼓励产妇少量多次进食，以维持产妇体力。1、宫缩不强且未破膜，产妇可在
5、病室内走动，有助于加速产程进展。2、有合并症的产妇，如阴道流血、头晕、眼花等自觉症状，应卧床并左侧卧位。3、初产妇宫口近开全，经产妇宫口开 4cm 时，应卧床并左侧卧位。（7）排尿与排便：应鼓励产妇每 24 小时排尿一次灌肠的指征：初产妇宫口扩张4cm、经产妇2cm 时，可行温肥皂水灌肠，加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计 1 小时内分娩及患严重心脏病等，不宜灌肠。有问题，不灌肠！（8）肛门检查：不需消毒，简单易行。应适时在宫缩时进行。能了解宫颈软硬度、厚薄宫口扩张程度是否已破膜骨盆腔大小确定胎位妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 5 页胎头下降程
6、度。（9）阴道检查：适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产 4 小时产程进展缓慢者。能做到严格消毒时，阴道检查可取代肛门检查。第二产程的临床经过及处理（一）临床表现：1.自然破膜、人工破膜2.宫缩增强、排便感3.胎头拨露4.胎头着冠（二）第二产程的处理接产（1）密切检测胎心勤听胎心，每 6-10 分钟听一次，必要时使用胎心监护仪观察胎心率及其基线变异。（2）指导产妇屏气在宫缩时屏气用力（使用腹压），在宫缩间歇时，应尽量放松、休息。妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 6 页（3）接产准备初产妇宫口开全、经产妇宫口开大 4cm，且宫缩规律有力时，准备
7、接产。（4）接产原则：防止会阴撕裂！1）会阴撕裂诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快等2）接气要领：协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇期缓慢通过阴道口，是预防会阴撕裂的关键，胎肩娩出时也要注意保护会阴。3）接产步骤：1/接产者站在产妇右侧，当胎头拨露 1-2cm 时，用食指和中指轻压胎头枕部，帮助胎头俯屈，当胎头拨露 3-4cm 时，使会阴后联合紧张时，开始保护会阴，接产者右手肘部支撑在产床上，托住会阴部，左手食指、中指、无名指垫以纱布轻压胎头枕部，使胎头继续俯屈，以枕下前囟径通过阴道口。胎儿枕部在耻骨弓下露出时，左手应协助胎头仰伸，胎头即将娩出时，是发生
8、会阴裂伤的关键时刻，右手切不可离开会阴，直至后肩娩出时方可离开。4）会阴切开指征：估计会阴撕裂不可避免者（会阴过紧、胎儿过大、会阴水肿等），或母儿有病理情况急需结束分娩者。5）会阴切开术：包括会阴后-侧切开术、会阴正中切开术。第三产程的临床经过及处理（一）临床表现：胎盘剥离的征象宫体变硬呈球形，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上；剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；阴道少量流血；接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。 妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 7 页（二）第三产程的处理【胎盘剥离及排出方式】特点胎盘先娩出胎儿面
9、娩出式 胎盘从中央开始向剥离，而后向周围剥离 随后出现少量阴道出血此方式多见先有较多量的阴道流血母体面娩出式 胎盘从边缘开始剥离，胎盘呈反卷着、以母面出现在阴道口胎盘然后排出。本方式少见妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 8 页【新生儿阿普加（Apgar）评分】出生后 1 分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色 5 项体征为依据。 体征 0 分 1 分 2 分心率 0 100 次 100 次呼吸 0 浅慢 佳肌张力 松弛 四肢稍屈曲 四肢屈曲/活动好喉反射 无反射 有些动作 咳嗽/恶心皮肤颜色 全身苍白 躯干红，四肢青紫 全身粉红【新生儿阿普加（Apgar）评分】10 分 正常新生儿 4
10、7 分 轻度（青紫）窒息 清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复。03 分 重度（苍白）窒息 缺氧严重需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插管并给氧。应在出生后 5 分钟、10 分钟时再次评分。对缺氧较严重的新生儿，应在出生后 5 分钟、10 分钟时再次评分，直至连续两次评分均8 分。 【预防产后出血】正常分娩出血量多不超过 300ml。（1）预计可能发生产后出血者，可在胎儿前肩娩出时，静推缩宫素（10 U + 25%G 20ml）；（2）若胎儿娩出后超过 30 分钟，胎盘仍未排出，应排空膀胱再轻轻按压子宫静推缩宫素仍无效手取胎盘。妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 9 页（3）胎盘娩出后
11、出血多，可肌注麦角新碱，并静脉点滴缩宫素（20U + 5%G 500ml）观察产后一般情况（1）在产房观察 2 小时，测血压脉搏（2）注意子宫出血征象：查宫底高度，每半小时查一次，及早发现因宫缩不良导致出血。（3）注意会阴阴道是否出血血肿（4）产后观察 2 小时后，将产妇和新生儿送回病房。【例题】临产时可以灌肠的是A.胎膜已破，宫口开大 2cm，头先露，S+1，胎心率正常B.宫口开大 2cm，头先露，S+1，胎心率正常，阴道流血，量较多C.产程顺利，估计 1h 能分娩者D.胎膜未破，臀先露，胎心率正常E.胎膜未破，宫口开大 2cm，头先露，S+1，胎心率正常正确答案E初产妇开始保护会阴的时机是A.宫口开全后阴道口看见胎发时B.胎头拨露使阴道后联合紧张时C.胎头着冠时D.胎头开始仰伸时E.胎肩娩出前后正确答案B【例题】26 岁初产妇，妊娠 39 周,规律宫缩 8 小时。血压 110/70mmHg，骨盆不小，预测胎儿体重为 2700g，枕左前位，胎心率正常。肛查宫口开大 3cm，S=0。正确处置应是A.不需干涉产程进展 B.静脉推注地西泮 10mgC.静脉缓注 25%硫酸镁 16mlD.静脉滴注缩宫素E.行人工破膜妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 10 页正确答案A【例题】新生儿出生后应首先A.断脐B.擦洗新生儿面部C.清理呼吸道D.刺激新生儿足部E.抓紧娩出胎盘和胎膜正确答案C
