1、妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 1 页分娩期并发症子宫破裂产后出血 羊水栓塞胎儿窘迫 脐带先露与脐带脱垂子宫破裂（科目 临床表现、诊断、处理、预防）一、临床表现一般来说，梗阻性难产和宫缩剂使用不当所致的子宫破裂，为逐渐发展过程，可分为先兆破裂和破裂两个阶段。子宫瘢痕破裂和损伤性破裂，则无先兆阶段。一开始就是子宫已经破裂的表现。（一）先兆子宫破裂症状：下腹部剧痛难忍、呼叫、烦躁不安、失去自制力体征：1.病理性缩复环；2.下腹压痛；3.排尿困难、血尿；4.胎心率改变或听不清。先兆子宫破裂的四大主征！妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 2 页（二）子宫破裂1.完全性子宫破裂：症状：突然撕裂样腹部
2、剧痛、继之腹痛缓解、之后腹痛再现为全腹持续性疼痛；休克。体征：休克表现；全腹压痛、反跳痛；在腹壁下可扪及胎体、胎心消失；宫体位于胎体一侧；胎先露部升高，开大的宫颈口缩小。2.不完全性子宫破裂：特点：肌层断裂、浆膜层完整，宫腔与腹腔不相通；子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂多见；常缺乏先兆破裂症状；症状及体征：仅在子宫不全破裂处有明显压痛，如形成阔韧带血肿，在宫体一侧可触及逐渐增大、有压痛的包块儿。妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 3 页二、诊断因无先兆，子宫切口瘢痕破裂诊断有困难，前次剖宫产手术史应高度警惕。子宫下段压痛、阴道流血、胎心改变。B 超检查：可协助诊断。妇产科主治医师考试辅导 专业知识第
3、 4 页需要注意几个问题：1.子宫疤痕破裂多发生在分娩期，但也可发生在妊娠晚期；腹部微痛仅子宫疤痕部位压痛已有子宫疤痕破裂。2.不典型破裂三、处理（一）先兆破裂处理1.立即抑制宫缩肌注哌替啶 100mg，或静脉全身麻醉2.立即行剖宫产术防止子宫破裂（二）子宫破裂处理手术治疗（开腹探查）1.在输液、输血、吸氧和抢救休克同时尽快手术，无论胎儿是否存活。破口整齐无明显感染者可行修补术；破口大且不整齐伴有感染者行子宫次全切除术；破口撕裂伤超过宫颈者行子宫全切除术。2.手术前后给予大量广谱抗生素控制感染。3.严重休克者应就地抢救，须转院者应输血输液、包扎腹部后方可转送。四、预防1.做好围生期保健工作；2
4、.加强产前检查，提高产科诊治质量；3.有子宫切开手术史，应提前住院，严密观察阴道试产；4.正确处理产程，严格掌握缩宫剂应用指征；5.掌握产科手术助产的指征及操作常规；6.正确掌握剖宫产指征。【鉴别诊断】胎盘早剥 先兆子宫破裂高危因素常伴发重度子痫前期；或有外伤史者有头盆不称、梗阻性难产或剖宫产史腹痛 发病急、腹痛剧烈、持续 强烈子宫收缩、烦躁不安妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 5 页阴道出血有内外出血、以内出血为主，阴道出血量与全身失血表现不成正比 少量阴道流血，可有血尿子宫 子宫板样硬、有压痛、胎位不清 有病理性缩复环、下段有压痛、胎位不清B 超 可见胎盘后血肿 常无特殊变化胎盘检查 早
5、剥部分有凝血块、压迹 无特殊变化【例题】A.子宫破裂 B.先兆子宫破裂C.胎盘早剥 D.嵌顿性肩先露E 脐带脱垂（1）经产妇，临产 16h，破膜 18h，宫缩强，下腹压痛，枕左前位，先露高，胎心 150 次/分，宫口开大 2cm，胎头双顶径 9.6cm，导尿见肉眼血尿，最可能的诊断是（2）初产妇，临产 5h，全腹痛 1h，阴道少量出血。检查血压 80/50mmHg，脉搏 120 次/分。腹部检查：子宫硬如板状，宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心听不到，最可能的诊断是正确答案B、C产后出血（科目 诊断依据、处理原则）【病因诊断】步骤1.胎盘娩出前出血胎儿娩出后立即出血、色鲜红软产道裂伤；稍迟出
6、血、色暗红、间断排出胎盘部分剥离。2.胎盘娩出后出血胎盘残留检查有无胎盘残留或副胎盘；宫缩乏力检查子宫收缩情况。关注：有无凝血功能障碍？诊断要点及处理一、子宫收缩乏力症状：间歇性阴道流血。体征：宫底高、质软、轮廓不清、面色苍白、脉搏细弱、血压下降。诊断：收集阴道流血量。处理：促进子宫收缩。1.首先是加强宫缩按摩子宫应用宫缩剂妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 6 页2.宫腔内填塞纱布条3.结扎血管4.切除子宫1.按摩子宫：按摩子宫，快速、有效，但可持续性差。第一种方法（腹部单手按摩法）；第二种方法（腹部双手按摩法）；第三种方法（腹部-阴道双手按摩子宫）。2.应用宫缩剂：有效、持久。缩宫素：10
7、U，肌肉注射，静脉推注，和/或静脉点滴，也可宫体直接注射。3.宫腔填塞：方法：用特制纱布条（长 2m，宽 8cm，厚 46 层），生理盐水浸湿后拧干，自宫底由内向外依次填紧官腔，不留空隙，压迫止血。24 小时后取出纱布。4.盆腔血管结扎：经上述处理无效，出血不止，为抢救孕妇生命，可结扎子宫动脉或髂内动脉。妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 7 页5.手术切除：必要时甚至可行子宫次全切除术。二、胎盘因素症状：胎盘娩出前多量阴道流血，多伴有宫缩乏力胎盘因素包括：1、胎盘剥离不全2、胎盘嵌顿3、部分胎盘植入4、胎盘残留5、胎盘粘连1.胎盘剥离不全：2.胎盘嵌顿：3.部分植入：绒毛植入子宫肌层妇产科主
8、治医师考试辅导 专业知识第 8 页4.胎盘残留：5.胎盘粘连：胎盘全部或部分粘连于子宫壁不能自行剥离，称胎盘粘连。常见原因：内膜损伤（内膜炎症或多次人流）胎盘因素的处理： 三、软产道裂伤症状：胎儿娩出后立即流血不断，血色鲜红能自凝。诊断：检查软产道。处理：缝合裂伤；软产道血肿应切开血肿，清除积血、止血、缝合，必要时可置橡皮条引流。妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 9 页特点：多见宫颈 3、9 点处；阴道 5、7 点处。会阴裂伤分为 4 度 度 指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多；度 指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多
9、；度 指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠黏膜尚完整；度 指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多。 四、凝血机制障碍症状：有凝血机制障碍的病史（羊水栓塞），出血不凝、不易止血。诊断：病史+实验室检查。处理：病因（输血）+止血。A.子宫收缩乏力 B.软产道裂伤C.胎盘剥离不全 D.胎盘部分粘连 E.凝血功能障碍胎盘剥离延缓，胎盘剥离后阴道流血不止，有血块，检查子宫轮廓不清，应诊断胎儿娩出后立即出现持续性阴道流血，色鲜红，子宫轮廓清楚，应诊断正确答案A、B妇产科主治医师考试辅导 专业知识第 10 页羊水栓塞（科目 临床表现、诊断、处理、预防）定义：由于羊水物质进入母体循环引起的一系列严重症状的综合征。特点：起病急骤、来势凶险。临床经过：休克期、出血期、肾衰竭期。典型病例三阶段按顺序出现，不典型者可仅有大量阴道流血和休克。【病理生理】【临床表现】前驱症状：寒战、烦躁、恶心、呕吐、气急、呛咳。典型临床经过：死亡过程1/3 猝死于发病的半小时内，1/3 在以后的 1 小时内死亡，1/3 出现 DIC 和肾衰，数小时后走向死亡。死亡原因心跳骤停占 87%，低血压 100%，肺功能衰竭 93%、DIC 83%。【诊断】
