1、外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 1 页周围神经损伤本章：难！目标：只关注高频考点。【大纲要求】1.概论（1）*神经损伤的分类（2）*临床表现（3）*治疗原则2.上肢神经损伤（1）*解剖概要（2）*正中神经损伤的表现与治疗（3）*尺神经损伤的表现与治疗（4）*桡神经损伤的表现与治疗3.下肢神经损伤（1）*坐骨神经损伤的表现与治疗（2）*胫神经损伤的表现与治疗（3）*腓总神经损伤的表现与治疗一、概论（一）神经损伤的分类（总结 TANG）表现 治疗及预后1.神经传导功能障碍运动障碍明显，无肌肉萎缩，痛觉迟钝但不消失 可自行恢复，不留后遗症2.神经轴索中断 运动、感觉功能丧失，肌肉萎
2、缩和神经营养性改变多能自行恢复。严重者神经内瘢痕形成，需行神经松解术3.神经断裂 神经功能完全丧失 需手术外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 2 页（二）临床表现1.运动功能障碍弛缓性瘫痪：主动运动、肌张力和反射均消失。关节畸形：由于关节活动的肌力平衡失调，可出现特殊畸形。肌肉萎缩：随时间延长，肌肉逐渐萎缩。尺神经损伤爪形手正中神经损伤大鱼际肌萎缩猿手2.感觉功能障碍皮肤感觉消失（触觉、痛觉与温度觉）。由于感觉神经相互交叉，重叠支配，实际感觉完全消失的范围很小。3.神经营养性改变即自主神经功能障碍。立即出现：血管扩张、汗腺停止分泌干燥无汗、皮肤潮红、皮温增高等。晚期：血管收缩苍白
3、、皮温降低、自觉寒冷、皮纹变浅触之光滑。指甲增厚，出现纵嵴、生长缓慢、弯曲。汗腺功能检查重要！无汗神经损伤；从无汗至有汗神经功能恢复，且恢复早期为多汗。外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 3 页4.神经叩击试验（Tinel 征）既可帮助判断神经损伤的部位，亦可检查神经修复后，再生神经纤维的生长情况。补充 TANG叩击正中神经损伤的部位或其远侧，出现其支配皮区的放电样麻痛感或蚁走感。5.神经电生理检查肌电检查和体感诱发电位。判断神经损伤的部位和程度；观察损伤神经再生及恢复情况。（三）治疗1.治疗原则尽早恢复神经的连续性。（1）闭合性损伤大部分能自行恢复。观察：药物、理疗及功能锻炼不
4、超过 3 个月；若神经功能停留在一定水平后不再有进展，或主要功能无恢复者手术探查。（2）开放性损伤：切割伤一期缝合。火器伤不宜一期缝合。碾压伤和撕脱伤将两神经断端与周围组织固定，以防神经回缩，留待二期行神经修复。未行一期缝合者在创口愈合后 34 周即应手术。创口感染者，在愈合后 23 个月进行。伤后 23 个月无明显再生征象者，应手术探查。2.手术方法（5，总结 TANG）外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 4 页适用于 手术方法（1）神经松解术 神经受牵拉、压迫、慢性磨损，使神经与周围组织粘连或神经内瘢痕形成（2）神经缝合术切割伤的一期缝合；未经缝合的神经断伤（3）神经移植术
5、神经缺损过大，不能直接缝合 切取腓肠神经作游离移植（4）神经移位术神经近端毁损性损伤，无法进行修复切断功能不重要的神经，将其近端移位到功能重要的损伤神经远端（5）神经植入术神经远端在其进入肌肉处损伤，无法进行缝接将神经近端分成若干神经束，分别植入肌肉组织二、正中、尺、桡、坐骨、胫、腓总神经损伤【串讲 TANG】外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 5 页受损伤的神经 感觉异常 运动异常低位（腕部）鱼际肌和蚓状肌麻痹，萎缩（猿手）拇指对掌功能障碍正中神经 高位（肘上）手的桡侧半感觉障碍，特别是示、中指远节感觉消失 除以上外，前臂肌亦麻痹；拇指和示、中指屈曲功能障碍【补充 TANG】正
6、中神经损伤外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 6 页大鱼际肌萎缩猿手拇指对掌试验拇指只能与小指的侧缘相接触，不能与其指腹相接触受损伤的神经 感觉异常 运动异常腕部 手部尺侧半和尺侧一个半手指，特别是小指感觉消失骨间肌、蚓状肌、拇收肌麻痹所致环、小指爪形手畸形；手指内收、外展障碍和 Froment 征；补充：夹纸试验（+）尺神经肘上 除以上外，另有环、小指末节屈曲功能障碍尺神经损伤环、小指爪形手畸形；外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 7 页补充：夹纸试验（+）补充【Froment 征】示指用力与拇指对指时，呈现示指近侧指间关节明显屈曲、远侧指间关节过伸及拇指掌指关节
7、过伸、指间关节屈曲。受损伤的神经 感觉异常 运动异常肱骨中下 1/3 骨折所致典型的畸形：垂腕；伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障碍。桡神经桡骨小头脱位或前臂背侧近端骨折所致手背桡侧和桡侧 3 个半手指背面皮肤，主要是手背虎口处皮肤麻木 伸腕功能基本正常，仅有伸拇、伸指障碍桡神经损伤：垂腕各掌指关节不能伸直，拇指不能伸直前臂旋后障碍外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 8 页手背桡侧（虎口）皮肤感觉减退或消失.受损伤的神经 感觉异常 运动异常高位 小腿后外侧和足部感觉丧失，足部神经营养性改变A.足下垂。B.跨越步态由于股四头肌健全，膝关节呈伸直状态坐骨神经 股后中、下部 膝关节屈曲功能保
8、存受损伤的神经 感觉异常 运动异常胫神经 小腿后侧、足背外侧、跟外侧和足底感觉障碍足跖屈、内收、内翻，足趾跖屈、外展和内收障碍（补充）“钩状足”外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 9 页受损伤的神经 感觉异常 运动异常腓总神经 小腿前外侧和足背前内侧感觉障碍 足背屈、外翻功能障碍，呈内翻足下垂畸形，以及伸拇、伸趾功能丧失【核心知识点回顾-1，TANG】爪形手尺 猿手正中 垂腕桡外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 10 页【核心知识点回顾-2，TANG】1.正中“猿手” 、对掌不能2.尺“爪形手”、Froment 征、夹纸试验3.桡垂腕4.坐骨足下垂、跨越步态5.胫“
9、钩状足”6.腓总“内翻下垂足”【实战演习】肌电图或诱发电位，主要是检查A.肌肉损伤B.肌腱损伤C.骨关节损伤D.炎症E.周围神经损伤【答案】E周围神经损伤后，为观察神经的修复情况，下列哪项检查意义不大A.电刺激检查B.神经干叩击试验C.肌电图检查D.CTE.神经传导速度检查【答案】D有关周围神经损伤治疗方法的选择，错误的是A.压迫性损伤，可观察 23 个月，再决定是否手术B.切割伤应早期修复C.火器伤清创同时行修复D.药物注射伤一般先行局部理疗E.肱骨骨折造成的桡神经挫伤，若外膜完整，可先观察【答案】C肱骨闭合性骨折出现桡神经损伤症状的处理原则是A.给予大剂量神经营养药物B.立即手术探查C.处理骨折后观察 23 个月D.先手术吻合神经再处理骨折E.物理疗法【答案】C女性，35 岁，外伤后患肢垂腕畸形，各指间、掌指关节不能伸直，拇指不能伸直，手背桡侧皮肤感觉麻木，考虑哪条神经损伤
