1、外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 1 页运动系统慢性损伤【大纲要求】1.慢性软组织损伤（1）*腰肌劳损的临床表现及治疗（2）*狭窄性腱鞘炎的临床表现及治疗（3）*腱鞘囊肿的临床表现及治疗（4）*肱骨外上髁炎的临床表现及治疗（5）*肩周炎的病因、临床表现及治疗2.骨的慢性损伤 *疲劳骨折的临床表现与治疗3.软骨的慢性损伤 *胫骨结节骨软骨病4.周围神经卡压综合征（1）*腕管综合征的病因、表现和治疗（2）*肘尺管（肘管）综合征的表现和治疗（3）*腕管综合征的表现和治疗同（1）一、慢性软组织损伤（一）腰肌劳损1.临床表现（1）缓慢起病，无明显诱因或劳累后慢性疼痛。（2）有固定压痛点。
2、（3）骶棘肌痉挛征。（4）脊柱后突、侧突或长期坐位、弯腰工作及负重史。2.治疗（1）自我保健：定时改变姿势，避免弯腰持物减轻症状、防止再发的根本方法。（2）理疗、推拿、按摩。外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 2 页（3）压痛点行激素注射。（4）局部应用或口服非甾体抗炎药物、外用肌松弛剂或痛点封闭。（二）狭窄性腱鞘炎好发于长期、快速、用力使用手指和腕部的人。手指弹响指或扳机指；拇指弹响拇；腕部桡骨茎突狭窄性腱鞘炎（de Quervain 病）。1.手指狭窄性腱鞘炎最常见。中、环指最多见（拇指？），小指最少。初时，晨起患指发僵，疼痛，缓慢活动后即消失；逐渐出现弹响伴明显疼痛，自述痛
3、在近侧指间关节；严重者患指屈曲，不敢活动。体检：远侧掌横纹处扪及黄豆大小的痛性结节，屈伸患指该结节随屈肌腱上、下移动，或出现弹拨现象，并感到弹响即发生于此处。2.桡骨茎突狭窄性腱鞘炎腕关节桡侧疼痛，逐渐加重、无力提物。查体：在桡骨茎突表面或其远侧局限性压痛。有时可扪及痛性结节。Finkelstein 试验阳性握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛。治疗：非手术：局部制动和腱鞘内注射醋酸泼尼松龙。外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 3 页手术：狭窄的腱鞘切除术。小儿先天性保守治疗无效，应手术。（三）腱鞘囊肿女性和青少年多见。腕背、腕掌侧桡侧屈腕肌腱及足背发病率最高。1.临床表现病变部
4、出现一缓慢长大的包块，长大到一定程度活动关节时有酸胀感。查体：包块表面光滑，不与皮肤粘连。扪之如硬橡皮样实质性感觉。囊颈较大者，不易推动。重压包块有酸胀痛。穿刺：可抽出透明胶冻状物。2.治疗被挤压破裂可自愈。（1）非手术：囊内容物排出后，在囊内注入类固醇类药物并加压包扎，使囊腔粘连而消失。（2）手术切除（多次复发者）。（四）肱骨外上髁炎“网球肘”。1.临床表现 肘关节外侧痛，在用力握拳、伸腕时加重，以致不能持物。查体：肱骨外上髁、桡骨头及二者之间有局限性、极敏锐的压痛。外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 4 页伸肌腱牵拉试验（Mills 征）阳性伸肘，握拳，屈腕，然后前臂旋前，此
5、时肘外侧出现疼痛。2.治疗（1）非手术绝大多数有效。限制腕关节活动，尤其是限制用力握拳伸腕动作。压痛点注射醋酸泼尼松龙 1ml 和 2%利多卡因 12ml 的混合液。在桡骨头下方伸肌上捆扎弹性保护带。（2）手术 （偶尔） ：对早期治疗不当，病程长、症状顽固者手术。（五）肩周炎凝肩“50 肩”。40 岁以上中老年人。女多于男，左多于右。1.病因（1）肩部原因：软组织退行性变基本因素；长期过度活动，姿势不良激发因素；上肢外伤后肩部固定过久；肩部急性挫伤、牵拉伤后治疗不当。（2）肩外因素：颈椎病，心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛肩部肌持续性痉挛、缺血肩周炎。2.临床表现逐渐出现肩部某一处痛，与动作、
6、姿势有明显关系。随病程延长，疼痛范围扩大，并牵涉到上臂中段；同时伴肩关节活动受限。初期尚能指出疼痛点，后期范围扩大，感觉疼痛来自于肱骨。体检：肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显不能梳头、洗面、扎腰带（补充）。三角肌轻度萎缩，斜方肌痉挛。肩周肌群均可有明显压痛。X 线：肩部骨质疏松，或冈上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。补充MRI 更特异。3.治疗有自然病程，1 年左右能自愈。（1）每日进行肩关节主动活动，以不引起剧痛为限。（2）理疗、针灸、推拿按摩。（3）痛点局限时，可局部注射醋酸泼尼松龙。外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 5 页（4）非甾体抗炎药、肌松弛剂。（5）肩外因素者，治疗原发
7、病。二、骨的慢性损伤疲劳骨折由于应力集中而引起。好发于：第 2 跖骨干和肋骨。1.临床表现（1）疼痛主要症状。（2）体检：局部压痛及轻度骨性隆起，但无反常活动。（3）X 线：12 周内常无明显异常，34 周后可见一横行骨折线，周围有骨痂形成。因此，当 X 线（-）时，其早期诊断方法是放射性核素骨显像。2.治疗 仅需局部外固定和正确的康复功能锻炼多无移位。三、软骨的慢性损伤胫骨结节骨软骨病Osgood-Schlatter 病。胫骨结节约在 16 岁时与胫骨上端骨骺融合，18 岁时骨化为一整体。1.临床表现（1）好发于 1214 岁好动的男孩，多为单侧性。近期参加剧烈运动史。胫骨结节处的疼痛与活动
8、有明显关系。（2）查体：胫骨结节明显隆起。局部质硬、压痛较重。作伸膝抗阻力动作时疼痛加剧。外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 6 页（3）X 线：胫骨结节骨骺增大、致密或碎裂，周围软组织肿胀等。2.治疗18 岁后，症状即自行消失，但局部隆起不会改变。（1）非手术：18 岁前，只要减少膝关节剧烈活动症状自会缓解。有明显疼痛者：辅以理疗或膝关节短期制动。无须服用止痛药，亦不宜局部封闭。（2）手术：偶有成年后尚有小块碎裂骨骺未与胫骨结节融合而症状持续钻孔或植骨术。四、周围神经卡压综合征（一）腕管综合征最常见正中神经在腕管内受压。1.病因（1）外源性压迫。（2）管腔本身变小。（3）管腔内
9、容物增多、体积增大，如肿瘤。（4）压力改变腕管内压力在过度屈腕时为中立位的 100 倍；过度伸腕时为中立位的 300 倍。2.临床表现中年女性多见，男性患者常有职业病史。（1）桡侧 3 个手指端麻木或疼痛，持物无力，以中指为甚。外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 7 页夜间或清晨症状最重，适当抖动手腕，症状可以减轻。（2）体检：拇、示、中指感觉过敏或迟钝。大鱼际肌萎缩，拇指对掌无力。腕部正中神经 Tinel 征（+）。屈腕试验（Phalen 征）（+）。腕部正中神经 Tinel 征（TANG 补充）叩击正中神经损伤的部位或其远侧，出现其支配皮区的放电样麻痛感或蚁走感。屈腕试验（P
10、halen 征）屈肘、前臂上举，双腕同时屈曲 90，1 分钟内患侧即会诱发出正中神经刺激症状。3.治疗（1）早期：腕关节制动于中立位。腕管内注射醋酸泼尼松龙。（2）针对病因外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 8 页腕管内腱鞘囊肿、良性肿瘤切除。腕管壁增厚、腕管狭窄腕横韧带切开减压术。正中神经已变硬或局限性膨大神经外膜切开，神经束间瘢痕切除神经松解术。（二）肘管综合征（TANG 补充）尺神经在肘部尺神经沟内的一种慢性损伤。1.临床表现首先发生：手背尺侧、小鱼际、小指及环指尺侧半感觉异常（麻木或刺痛）。随后：小指对掌无力及手指收、展不灵活。查体：手部小鱼际肌、骨间肌萎缩，环、小指呈爪
11、状畸形。夹纸试验及尺神经沟处 Tinel 征阳性。基础疾病表现：如肘外翻、尺神经沟处增厚或有包块。X 线：局部有移位骨块或异常骨化等。2.治疗尺神经前置术基本治疗方法。【实战演习】女，44 岁，拇指掌面基底部疼痛及弹响 1 年，加重 2 周。体格检查：该部位可扪及一小结节，有压痛，伸屈拇指时可感到弹响，最可能的诊断是A.腱鞘囊肿 B.皮样囊肿C.神经瘤 D.狭窄性腱鞘炎E.滑膜瘤【答案】D外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 9 页女，45 岁，患右拇指狭窄性腱鞘炎 2 周，此时最好的治疗方法是A.制动B.理疗C.强的松龙局部封闭D.腱鞘切开术E.局部注射抗生素【答案】C有关狭窄性
12、腱鞘炎，下列哪项是错误的A.病变不仅限于屈肌腱鞘B.腱鞘炎局封有效C.病变部位多在拇指掌指关节掌侧D.晨僵疼痛，活动后好转E.局部压痛【答案】D【解析】晨僵疼痛，活动后好转类风关。某羽毛球运动员，20 岁，近半年来右肘部外侧疼痛，运动后加剧，检查时右肘外侧压痛，但肘关节功能正常。最可能的诊断为A.桡神经损伤B.肱骨髁上陈旧性骨折C.肘关节陈旧性脱位D.肱骨慢性化脓性骨髓炎E.肱骨外上髁炎【答案】E有关肱骨外上髁炎，下列哪项不对A.好发于网球运动员B.一旦确诊应手术松解C.局封常有效D.是伸腕伸指肌腱止点处的慢性损伤性炎症E.伸腕抗阻力试验（+）【答案】B有关肱骨外上髁炎，下列哪项不对A.持物无
13、力，拧毛巾痛B.肱骨外上髁处局限性压痛C.X 线片正常D.Mills 试验（+）E.Hoffman 征（+）【答案】E外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 10 页有关肩周炎，下列哪项不对A.好发于 50 岁左右的人B.好发于经常写字的人C.主要表现为肩痛及活动障碍D.能自愈E.局封常有效【答案】B有关胫骨结节骨软骨病的描述哪项不对A.多见于 1214 岁男孩B.治疗以减少运动量为主C.可自愈D.运动后症状加重E.局部封闭治疗【答案】E20 岁女性，参加劳动一周后，右肘关节痛，活动用力后加重，右肘外侧压痛，右肘伸肌腱牵拉试验（Mill 试验）（+），皮肤无红肿，首先考虑的诊断是A.肘关节结核B.肘关节疲劳骨折C.肱骨外上髁炎D.右肘外侧副韧带损伤E.桡神经损伤【答案】CA.肩部疼痛，活动受限B.肘外侧痛并向前臂外侧放射C.无痛性腕背侧肿块，挤压消失后又出现D.拇指伸屈时疼痛，掌指关节掌面可扪及小结节，有压痛E.右臀部疼痛沿股后外侧至腘窝（1）肱骨外上髁炎【答案】B（2）腱鞘囊肿【答案】C（3）狭窄性腱鞘炎【答案】DA.桡骨茎突狭窄性腱鞘炎B.肱骨外上髁炎C.肩周炎D.扳机指E.腕关节结核
