1、外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 1 页后天性心脏病的外科治疗慢性缩窄性心包炎慢性炎症纤维素渗出和（或）钙化心包狭窄-心脏舒张受限。心脏舒张受限：静脉血液回流受阻右心-肝大、胸/腹水、下肢水肿等左心-肺淤血、肺静脉及肺动脉压力升高病因过去慢性缩窄性心包炎多数由结核性心包炎所导致；目前大多数病人病因不明。化脓性心包炎、心包积血等也可导致缩窄性心包炎，但病例数较少。症状体征1.临床表现 主要是重度右心功能不全的表现，常见的症状为易倦、乏力、咳嗽、气促、腹部饱胀、胃纳不佳和消化功能失常等。 2.体格检查 颈静脉怒张、肝肿大、腹水、下肢水肿，心搏动减弱或消失，心浊音界一般不增大。心音遥
2、远。脉搏细速，有奇脉。脉压差小，可有胸腔积液征。辅助检查：首选 CT 或磁共振-可显示心包增厚及钙化的程度和部位鉴别诊断：肝硬化、结核性腹膜炎、充血性心力衰竭等治疗：手术，术中及术后均应控制液体量，以少为宜。二尖瓣狭窄风心二狭-三十年河东三十年河西小瓣（后瓣）病变重大瓣（前瓣）病变轻二狭的两种类型：隔膜型狭窄 大瓣病变较轻，活动限制少漏斗型狭窄 大瓣小瓣均受累，甚至累及腱索和乳头肌瓣口狭窄呈鱼口状，常伴关闭不全正常成人瓣口面积为 45cm 2，1.5cm 2即可产生血流障碍。1cm 2，左房压升高，肺静脉和肺毛细血管扩张、淤血，造成肺部慢性梗阻性淤血。症状体征外科主治医师考试辅导 相关专业知识
3、/专业知识 第 2 页1.临床表现 临床症状的轻重主要取决于瓣口狭窄的程度。当瓣口面积缩小至 2.5cm 2左右，静息时可无症状出现。瓣口面积小于 1.5cm2时，临床上可出现气促、咳嗽、咯血、发绀等症状，有时可以诱发阵发性气促、端坐呼吸或急性肺水肿。肺淤血引起的咯血，为痰中带血；急性肺水肿引起的咯血，为血性泡沫痰液。有的病例由于支气管黏膜下曲张静脉破裂，可引起大量咯血。此外，还常有心悸、心前区闷痛、乏力等症状。2.体格检查 常见二尖瓣面容，并发心房颤动者则脉律不齐。心前区可扪到收缩期抬举性搏动。心尖区能扪到舒张期震颤。心尖区可听到第一音亢进和舒张中期隆隆样杂音，这是风湿性二尖瓣狭窄的典型杂音
4、。肺动脉瓣区第二音常增强。重度肺动脉高压伴有肺动脉瓣功能性关闭不全的舒张早期高音调吹风样杂音。治疗外科治疗的目的是扩大二尖瓣瓣口，矫治瓣膜病变，缓解症状，改善心功能。二尖瓣关闭不全风湿性二尖瓣关闭不全较为多见，多数合并狭窄 病理生理 左房压高-左室衰-肺压高-右心衰临床表现 可出现乏力、心悸、劳累后气促等症状。急性肺水肿和咯血的发生率远较二尖瓣狭窄少。临床上出现症状后，病情可在较短时间内迅速恶化。症状体征1.临床表现 可出现乏力、心悸、劳累后气促等症状。急性肺水肿和咯血的发生率远较二尖瓣狭窄少。临床上出现症状后，病情可在较短时间内迅速恶化。2.体格检查 心尖区可听到全收缩期杂音，常向左侧腋中线
5、传导。第一心音减弱或消失。外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 3 页治疗 瓣膜置换 二尖瓣成形术主动脉瓣狭窄病理生理正常主动脉瓣瓣口面积为 3cm2。当瓣口面积减小到 lcm2以下时，左心室排血就遇到阻碍，左心室收缩压升高，甚至可达 40kPa（300mmHg）。中度狭窄压力阶差常为 4.06.7kPa（3050mmHg），重度狭窄则可达 6.713.3kPa（50100mmHg）或更高。左心室壁逐渐肥厚，终于导致左侧心力衰竭。重度狭窄病例常出现心肌血液供应不足的症状。症状体征1.临床表现 可有乏力、眩晕或昏厥、心绞痛、劳累后气促、端坐呼吸、急性肺水肿等症状，并可并发细菌性心内膜
6、炎或猝死。2.体格检查 胸骨右缘第二肋间能扪到收缩期震颤。主动脉瓣区有粗糙喷射性收缩期杂音。治疗：切除病变的瓣膜，进行人工瓣主动脉瓣膜替换术。主动脉瓣关闭不全症状体征1.临床表现 早期症状为心悸、心前区不适、头部强烈搏动感。重度关闭不全者常有心绞痛发作、气促，并可出现阵发性呼吸困难、端坐呼吸或急性肺水肿。外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 4 页2.体格检查 在胸骨左缘第 3、4 肋间和主动脉瓣区有叹息样舒张早、中期或全舒张期杂音。重度关闭不全者呈现水冲脉、动脉枪击音、毛细血管搏动等征象。病理生理：肺动脉压高-左心衰-心肌供血不足治疗：临床上出现症状，如呈现心绞痛、左心室衰竭或心
7、脏逐渐扩大，则可在数年内死亡，故应争取尽早施行人工瓣膜替换术冠心病病理生理正常人在静息时冠状动脉血流量占心排血量的 5%。如冠状动脉管腔狭窄则心肌需氧量增大时，冠状动脉供血量不能相应增多，临床上呈现心肌缺血的症状。长时间心肌严重缺血可引致心肌细胞坏死。症状体征在体力劳动、情绪激动等情况下，可出现心绞痛等症状。冠状动脉发生长时间痉挛或急性阻塞，血管腔内形成血栓，可以造成局部心肌坏死，即心肌梗死。心肌梗死最常发生在左冠状动脉前降支分布的区域。急性心肌梗死可引起严重心律失常、心源性休克、心力衰竭或心室壁破裂等。坏死的心肌被瘢痕组织替代，日后可形成室壁瘤。病变波及乳头肌，或腱索坏死断裂，即产生二尖瓣关
8、闭不全。病变波及心室间隔，可以穿孔，成为室间隔缺损。心肌长期缺血缺氧，引起心肌广泛变性和纤维化，导致心脏扩张。l 临床表现为一种以心功能不全为主的综合征，称为缺血性心肌病，预后较差。冠心病外科治疗主要是应用冠状动脉旁路移植手术（搭桥术）为缺血心肌重建血运通道外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 5 页心脏黏液瘤多位于左心房，其次为右心房，心室黏液瘤较少见瘤体内随血流运动，影响正常心腔的血流动力学 例如二尖瓣瓣口梗阻症状体征心脏黏液瘤的临床表现复杂多样，可归纳为以下四大表现：1.血流阻塞现象 最常见的临床症状是由于房室瓣血流受阻引起。移动度较大的黏液瘤如突然阻塞房室瓣瓣膜口，病人可发
9、作昏厥、抽搐，甚或引致猝死。 2.全身反应 黏液瘤可引起全身免疫反应，常有发热、消瘦、贫血、食欲缺乏、关节痛、荨麻疹、无力、血沉增快、血清蛋白的电泳改变等表现。3.动脉栓塞 动脉栓塞:瘤体脆，易破裂，少数病例（15%）出现栓塞现象。 4.其他 左心房黏液瘤易与风湿性二尖瓣病变相混淆。但从超声心动图检查可以看到黏液瘤呈现的能移动的云雾状光团回声波。 外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 6 页治疗：尽早体外循化下摘除，可再发胸主动脉瘤升主动脉、主动脉弓、降主动脉均可发生主动脉瘤病因：动脉硬化、主动脉囊性中层坏死、创伤性动脉瘤、细菌性感染 梅毒临床表现：胸痛最常见，可压迫气管、支气管致
10、呼吸困难；喉返神经受压迫，产生声音嘶哑；交感神经受压迫可引起 Horner 综合征：瞳孔缩小，眼睑下垂及眼裂变小。眼球内陷，患侧额部无汗。主动脉瓣关闭不全：升主动脉根部动脉瘤长大后，可使主动脉瓣瓣环扩大胸主动脉瘤破裂时可出现急性胸痛、休克、血胸、心脏压塞等很快死亡剧烈的胸骨后或胸背疼痛-急性主动脉夹层动脉瘤诊断：主要依赖影像学表现治疗：早期发现并处理主动脉夹层和夹层主动脉瘤主动脉夹层：与长轴平行的撕裂，并有血液在裂开段中流动夹层主动脉动脉瘤：当病变的主动脉径超过其正常径的 1.5 倍2 周内的称为急性期，2 周以上为慢性期。死亡率高分类根据主动脉夹层累及的范围分别有 DeBakey 分型和 S
11、tanford 分型。Debakey型：累及主动脉的升弓及降部，占病例的 70%。DeBakey型：累及升主动脉，占病例的 5%。DeBakey型：累及降主动脉（a 型），或累及胸腹主动脉（b 型）， Stanford 分型A 型：相当于 DeBakey 分型的、型B 型：相当于 DeBakey 分型的型和累及弓部的主动脉夹层。 外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 7 页临床表现：休克，剧烈胸痛，血压升高辅助检查： X 线.鉴别诊断：急性心肌梗死、急性肺栓塞、急腹症、急性肢体动脉栓塞、脑卒中治疗：A 型手术B 型介入，介入失败则转为手术治疗终末期心脏病的治疗治疗方式：人工心或移植机械循环辅助：暂时非永久治疗心脏移植：最佳方案，但仍问题重重外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 8 页
