1、外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 1 页骨与关节结核1.概论（1）*病因与病理（2）*好发部位（3）*临床表现 （4）*实验室检查（5）*影像学检查（6）*保守治疗方法及适应证（7）*手术治疗指征2.脊柱结核 （1）*临床表现（2）*检查方法3.脊柱结核并发截瘫 *临床表现和诊断4.髋关节结核 （1）*影像学检查（2）*诊断及鉴别诊断5.膝关节结核 （1）*临床表现（2）*影像学及关节镜检查概论（一）病因、病理、好发部位病因：肺结核或消化道结核，结核杆菌经血循环到达骨与关节；好发部位：脊柱（腰椎最多见），其次是膝关节、髋关节与肘关节，多为单发性。【补充】病理最初单纯性滑膜结核或
2、单纯性骨结核（关节软骨面完好）可控制。进一步发展，结核病灶破向关节腔，使关节软骨面损害全关节结核后遗关节功能障碍不能被控制，继发感染，甚至破溃产生瘘管或窦道关节完全毁损。（二）临床表现好发于：儿童与青少年（30 岁以下占 80 %）。1.全身：起病缓慢，低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲缺乏及贫血。2.局部：疼痛，活动后加剧。儿童常有夜啼。病灶内脓液突然破向关节腔可产生急性症状，此时疼痛外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 2 页剧烈。注意！髋关节结核患儿可指认膝关节部位有疼痛。3.体检浅表关节肿胀与积液，并有压痛，关节常处于半屈状态。至后期，肌萎缩，关节梭形肿胀。4.冷脓肿（寒性脓肿）
3、形成全关节结核发展的结果：在病灶部位积聚了多量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质，缺乏红、热等急性炎性反应。寒性脓肿的后果：脓肿向体表或体腔溃破窦道。冷脓肿溃破混合性感染。脊柱结核的冷脓肿压迫脊髓瘫痪。5.病理性脱位与病理性骨折。6.后遗症关节腔纤维性粘连成纤维性强直；外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 3 页关节挛缩于非功能位如：驼背；儿童肢体长度不等。（三）实验室检查1.血沉病变是否静止和有无复发的重要指标。2.脓液做结核杆菌培养单纯性冷脓肿阳性率约 70%；混合性感染窦道中获得脓液极低。3.血常规：轻度贫血，有混合感染时白细胞计数增高。（四）影像学检查X 线起病 2
4、个月后方有改变。MRI有早期诊断价值。CT可显示病灶周围的冷脓肿、死骨与病骨。核素骨显像可早期显示病灶，不能定性。B 超探查深部冷脓肿的位置和大小。关节镜检查及滑膜活检诊断滑膜结核。（五）治疗原则1.全身支持及对症治疗（略）2.抗结核药物（略）3.局部治疗（1）局部制动：石膏固定、牵引，小关节结核固定 1个月，大关节 3个月。（2）局部注射：局部注射抗结核药物最适用于早期单纯性滑膜结核。常用链霉素、异烟肼。（3）手术1）切开排脓：全身状况不好，不能耐受病灶消除术者。2）病灶清除术主要术式。将脓液、死骨、结核性肉芽组织与干酪样坏死物质彻底清除掉，并放入抗结核药物。病灶清除术指征：有明显的死骨及大
5、脓肿形成；窦道流脓经久不愈者；单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者；单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，即将发展为全关节结核者；脊柱结核有脊髓受压表现者。外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 4 页病灶清除术禁忌证：有其他脏器结核性病变尚处于活动期；有混合性感染、体温高、中毒症状明显者。3）其他：关节融合术关节不稳定者；截骨术矫正畸形；关节成形术改善关节功能。脊柱结核脊柱结核全身关节结核的首位。椎体结核占大多数，腰椎结核发生率最高，胸椎次之。（一）临床表现疼痛最先出现的症状。1.腰椎结核：常用双手托住腰部，头及躯干向后倾。拾物试验阳性。另一检查方法：患儿俯卧，检查者用双手提起患儿双足，将
6、两下肢及骨盆轻轻上提，如有腰椎病变，由于肌痉挛，腰外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 5 页部保持僵直，生理前凸消失。后期有腰大肌脓肿形成（腰三角、髂窝或腹股沟处看到或摸到）。2.颈椎结核：颈部疼痛+上肢麻木（神经根受刺激）。3.胸椎结核：背痛、腰骶部疼痛。脊柱后突。外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 6 页（二）影像学检查X 线：骨质破坏+椎间隙狭窄。寒性脓肿软组织影增宽。腰 3和腰 4椎体相对侧骨质破坏，椎间隙显著变窄，腰 3椎体楔形变外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 7 页CT显示病灶部位，有无空洞和死骨形成，对腰大肌脓肿有独特的价值。黑箭：椎
7、体骨质破坏，白箭：椎旁脓肿MRI具有早期诊断价值，但主要用于观察脊髓有无受压和变性。外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 8 页脊柱结核并发截瘫胸椎结核发生截瘫最多见，颈椎次之，腰椎结核并发马尾神经受压的极罕见。（一）临床表现【补充】1.开始出现束带感神经根受刺激的结果；2.然后出现瘫痪，顺序出现运动障碍感觉障碍大小便功能障碍（小便为主）；3.若大量脓液涌入椎管急性脊髓受压脊髓休克下肢弛缓性瘫痪，待休克过去后，仍发展成痉挛性瘫痪；4.若是颈椎结核，还有上肢运动障碍。（二）治疗手术。经前路手术：彻底去除所有致压物质，并取髂嵴块作一期脊柱植骨融合术（目的：维持脊柱的稳定性）外科主治医师
8、考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 9 页。不主张椎板切除减压（会加重脊柱的不稳定）。膝关节结核膝关节结核占全身骨关节结核的第二位。（一）临床表现膝关节肿胀明显，浮髌试验阳性，穿刺可得穿刺液。膝部屈曲挛缩。寒性脓肿慢性窦道，经久不愈。病理性脱位。病变静止或愈合纤维性强直，骨生长受抑制两下肢不等长。（二）影像学与关节镜检查1.X 线：早期：仅见髌上囊肿胀与局限性骨质疏松。病程较长者：可见到进行性关节间隙变窄和边缘性骨腐蚀。后期：关节间隙消失，严重时出现股骨向后半脱位。2.CT 与 MRI特别是 MRI具有早期诊断价值。3.关节镜检查对早期诊断膝关节滑膜结核具有独特价值，并可作活检及镜下滑膜切除术。髋关节结核（一）临床表现大纲不明确要求，但要求“诊断”！儿童：膝部疼痛。出现跛行。后期：腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿。股骨头破坏明显病理性脱位，通常为后脱位。愈合后遗留畸形：以髋关节屈曲内收内旋畸形、髋关节强直与下肢不等长最为常见。外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 10 页髋关节结核屈曲内收内旋髋关节结核屈曲内收内旋+下肢不等长检查试验：1.4 字试验2.髋关节过伸试验儿童早期。3.托马斯（Thomas）征髋关节有无屈曲畸形。
