1、外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 1 页腹部损伤【大纲】1.概述（1）临床表现（2）诊断要点与主要辅助诊断方法（3）处理原则与手术探查指征2.常见腹部脏器损伤（1）实质脏器损伤临床表现及处理（脾、肝、胰腺）（2）空腔脏器损伤临床表现及处理（小肠、结肠、直肠）一、概述（一）临床表现1.腹壁损伤局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛。2.实质性脏器破裂内出血。表现：面色苍白、脉率加快，严重时休克。腹膜刺激征不严重（肝内胆管或胰腺损伤除外）。3.空腔脏器破裂强烈的腹膜刺激征，同时可伴有恶心、呕吐、便血、呕血等胃肠道症状，有时可有气腹征。（二）诊断要点与主要辅助诊断方法1.要慎重考虑是否为穿透伤，
2、应注意 4 个不一定：（1）穿透伤的入口或出口不一定在腹部，而在胸、肩、腰、臀或会阴等部位；（2）有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不一定没有内脏损伤；（3）穿透伤的入、出口与伤道不一定呈一直线。（4）伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。2.发现下列情况之一，应考虑有腹内脏器损伤：【好理解，不用背】（1）早期出现休克征象（尤其是出血性休克）。（2）有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐等消化道症状。（3）明显腹膜刺激征。（4）有气腹表现。（5）移动性浊音。（6）便血、呕血或尿血。（7）直肠指检：直肠前壁有压痛或波动感，或指套染血。外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 2 页3.主
3、要辅助诊断方法（1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：阳性率90%。注意！抽不到液体并不能完全排除内脏损伤的可能（液体比较少），必要时可行腹腔灌洗术（对腹内少量出血者更可靠）。（2）X 线：胸腹部 X 线膈下积气、腹内积液。右侧膈下积气溃疡穿孔（3）B 超：可探测实质性内脏，并测知腹腔内是否有积液，血肿。（三）处理原则与手术探查指征1.处理原则如合并其他损伤，应权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤。抗休克是治疗的重要措施，对严重出血性休克应在抗休克的同时，迅速手术。【重要补充 TANG】1.腹部闭合性损伤非手术治疗期间的观察指标：间隔时间/次 注意点脉率、呼吸和血压 1530 分钟腹部体征
4、30 分钟 腹膜刺激征程度和范围的改变血常规 3060 分钟 红细胞数、血红蛋白和血细胞比容是否下降； 白细胞数是否上升诊断性腹腔穿刺术或灌洗术 必要时可重复进行外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 3 页2.观察期间的要求：不随便搬动伤者；不注射止痛剂；禁饮食。观察期间三不TANG“不吃不动不止痛！”2.手术探查指征【好理解，不用背】（1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者。（2）肠鸣音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者。（3）全身情况有恶化趋势，如出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者。（4）膈下有游离气体表现者。（5）红细胞计数进行性下降者。（6）血压由稳定转为不
5、稳定甚至下降者。（7）腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者。（8）胃肠道出血者。（9）积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。二、常见腹部脏器损伤的临床表现及处理（一）实质脏器损伤 1.脾破裂最常见，占 40%50%。外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 4 页（2）治疗：原则：“抢救生命第一，保留脾第二”，尽量保留脾脏。无休克或容易纠正的一过性休克，影像学证实脾裂伤比较局限、表浅非手术治疗；发现继续出血或有其他脏器损伤立即中转手术；彻底查明伤情后明确可能保留脾者生物胶黏合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补、脾破裂捆扎、脾动脉结扎及部分脾切除等不轻易全切；脾中心部碎裂，脾门
6、撕裂或有大量失活组织，高龄及多发伤情况严重者迅速施行全脾切除术。OPSI（脾切除后凶险性感染）:脾切除术后，尤其是婴幼儿，对感染的抵抗力减弱，可发生以肺炎球菌为主要病原菌的 OPSI 而致死。为防止小儿日后发生 OPSI，有主张可将 13 脾组织切成薄片埋入大网膜囊内进行自体移植。成人 OPSI 发生率甚低，多无此必要；野战条件下或已呈病理性肿大的脾破裂脾切除；延迟性脾破裂：脾被膜下破裂形成的血肿和少数脾真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成的局限性血肿，可因轻微外力影响或胀破被膜或血凝块而发生延迟性脾破裂；发生在伤后两周，也可迟至数月以后；脾切除。2.肝破裂15%20%，右肝多见。（1）临床特点
7、：中央型破裂（破在肝实质深部）被膜下破裂（破在肝实质周边部）真性破裂（破损累及被膜） 被膜下破裂也可转为真性破裂。被膜完整，出血量受限，无明显内出血征象外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 5 页与脾破裂不完全相同的是：1.肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔腹痛和腹膜刺激征较明显；2.肝破裂后血液可通过胆管进入十二指肠黑粪或呕血。3.中央型肝破裂更易发展为继发性肝脓肿；（2）治疗：血流动力学指标稳定或经补充血容量后保持稳定的伤员严密观察下，非手术治疗。经补充血容量后仍不稳定或需大量输血才能维持血压者，说明有继续活动性出血尽早剖腹手术。手术治疗的基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建
8、立通畅的引流。暂时控制出血，尽快查明伤情【注意细节！】凶猛出血纱布压迫创面暂时止血；同时用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带控制出血。A.无其他病史：每次阻断时间不宜超过 30 分钟；B.肝硬化等病理情况：每次不宜超过 15 分钟；若需控制更长时间，应分次进行；肝单纯缝合裂口不深、出血不多、创缘比较整齐；肝动脉结扎术：A.结扎肝总动脉：最安全，但止血效果有时不满意。B.结扎左肝或右肝动脉：效果肯定，但术后肝功能可能波动。C.结扎肝固有动脉有一定危险，应慎用；肝切除术有大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂，或肝组织挫伤严重者。纱布块填塞法裂口较深或肝组织已有大块缺损、无条件进行较大手术的患者。不到万不
9、得已，不采用（有继发感染或在抽出纱条的最后部分时引起再次出血的可能）；累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂的处理：出血多较汹涌，且有并发空气栓塞的可能，死亡率高达 80%，处理十分困难。通常需扩大为胸腹联合切口，采用带蒂大网膜填塞后，用粗针线将肝破裂伤缝合、靠拢。如无效全肝血流阻断+缝补静脉破裂口。3.胰腺损伤1%2%，但因其位置深而隐蔽，容易漏诊，死亡率高达 20%。常系上腹部强力挤压所致。胰液积聚于网膜囊内上腹部明显压痛和肌紧张；膈肌受刺激肩部疼痛；外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔弥漫性腹膜炎；渗液局限在网膜内未及时处理胰腺假性囊肿；诊断性腹腔穿刺液、尿淀粉酶可升高。胰腺损伤情况 手
10、术方式被膜完整 仅做局部引流；胰腺附近后腹膜有血肿 血肿切开探查；胰头损伤合并十二指肠破裂 十二指肠憩室化；胰头严重挫裂或断裂 结扎头端主胰管、缝闭头端腺体断端处，并行远端与空肠Roux-en-Y 吻合术；胰头严重毁损确实无法修复 胰头十二指肠切除；胰颈、体、尾部的严重挫裂伤 近端缝合、远端切除；外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 6 页或横断伤胰体部分破裂而主胰管未断 褥式缝合修补；胃窦部切除胃空肠吻合食物不再通过十二指肠，有利于十二指肠损伤的愈合适用于：胰头损伤合并十二指肠破裂十二指肠憩室化手术结扎头端主胰管、缝闭头端腺体断端处，并行远端与空肠 Roux-en-Y 吻合术适用
11、于：胰头严重挫裂或断裂（二）空腔脏器损伤1.小肠破裂（1）临床特点：早期即产生明显的腹膜炎。外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 7 页穿孔小或穿孔被堵塞也可无。少数有气腹。（2）治疗：立即手术。简单修补为主。以下情况，应采用部分小肠切除吻合术：裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重；多处破裂；肠管大部分或完全断裂；肠管严重挫伤、血运障碍；肠壁内或系膜缘有大血肿；肠系膜损伤影响肠壁血液循环。2.结肠破裂（1）临床特点：腹膜炎出现得较晚，但较严重为什么？答：结肠内容物液体成分少而细菌含量多。一部分结肠位于腹膜后，受伤后常导致严重的腹膜后感染，容易漏诊。（2）治疗比小肠麻烦！大部分：先采
12、用肠造口术或肠外置术，待情况好转时，再关闭瘘口；比较严重的损伤：一期修复后，加做近端结肠造口术；少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好者（限于右半结肠）：一期修补或一期切除吻合。结肠破裂 VS 小肠破裂？外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 8 页3.直肠损伤解剖学上的独特决定了其表现的独特。临床特点 治疗损伤在腹膜反折之上与结肠损伤一样，腹膜炎出现得较晚，但较严重；剖腹修补，可切除后端端吻合，同时行乙状结肠双筒造口术；损伤在腹膜反折之下不表现为腹膜炎，而是引起较严重的直肠周围感染。充分引流直肠周围间隙，并行乙状结肠造口术，直至直肠伤口愈合。【实战演习】闭合性腹外伤病人观察期间不应做
13、下面哪项（ ）A.不随意搬动病人B.注射止痛剂，减轻病人痛苦C.禁食水外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 9 页D.应用广谱抗生素E.补充血容量，防止休克【答案】B发生腹部损伤时下列哪项陈述不正确（ ）A.需密切观察病人的生命体征变化B.重点检查腹部情况的同时，必要时应行直肠或阴道的指诊C.病人可有恶心、呕吐、便血、呕血、腹胀等症状D.脾破裂时检查病人会有严重的腹部压痛及反跳痛E.腹腔穿刺抽不到液体并不能完全排除内脏损伤的可能性【答案】D腹部损伤来急诊的病人腹腔抽出不凝血应诊为（ ）A.后腹膜血肿B.误穿入血管C.实质脏器破裂D.前腹壁血肿E.空腔脏器破裂【答案】C男，4 岁，腹
14、部外伤。手术探查发现脾下极有一 4cm 裂伤，深 1.5 cm，最佳手术方式是（ ）A.脾切除术B.脾下极切除术C.脾动脉结扎术D.脾修补术E.明胶海绵充填术【答案】D腹部闭合性损伤合并出血性休克时的处理原则是（ ）A.立即手术探查B.输血并给止血药C.输血并给抗生素 D.积极抗休克，休克纠正后手术探查E.积极抗休克的同时手术探查【答案】E30 岁，腹部挤压伤后 6 小时。查体；体温 37.2，脉率 88/分，血压 11080 mmHg，腹部有压痛，无反跳痛，肠鸣音可闻及，以下最不合理的一项是（ ）A.腹部 B 超检查B.腹部穿刺检查C.密切观察腹部体征及生命体征变化D.禁食及输液治疗外科主治
15、医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 10 页E.尽快剖腹探查，以防延误治疗【答案】E男性，17 岁，上腹部撞伤 7 小时，腹部剧烈疼痛 2 小时伴恶心呕吐。查体：神清，血压7545mmHg，全腹压痛，伴腹膜刺激征，肝区叩痛（+），移动性浊音（+）。（1）最重要的检查是A.选择性动脉造影 B.B 超或 CT 检查C.诊断性腹腔穿刺 D.纤维胃镜检查E.腹透或腹平片【答案】C（2）可能诊断为（ ）A.胃穿孔B.小肠破裂C.左肾破裂 D.肝破裂E.后腹膜血肿【答案】D（13 题共用题干）患者男性，16 岁，左上腹被自行车碰伤后 2 小时，伤后腹痛、呕吐 1 次，为胃内容物，自觉头晕、乏力、口渴、心慌。查体：P 110 次min，BP 8560 mmHg，面色苍白，四肢湿冷，左上腹见一 4cm4cm皮下淤血斑，全腹压痛，轻度肌紧张和反跳痛，以左上腹为著，叩诊有移动性浊音，听诊肠鸣音较弱1.根据患者症状和体征，最可能的诊断是（ ）A.肝破裂B.脾破裂C.空回肠破裂D.结肠破裂E.胰腺损伤【答案】B2.为明确诊断最简便而最重要的检查方法是（ ）A.腹部 X 线透视B.消化道钡剂造影C.腹部 CT 检查D.血常规+血细胞比容E.左下腹腔穿刺【答案】E3.考虑为腹部实质脏器损伤伴内出血病人，下列检查哪项最重要（ ）A.季肋部外伤史
