1、外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 1 页胆系疾病【大纲】1.解剖生理 2.胆道系统疾病的诊断方法 （1）B 超（2）CT（3）ERCP （4）OCG（5）PTC 和 PTCD（6）胆道镜（7）MRCP3.胆囊结石 （1）病因（2）临床表现 （3）诊断（4）治疗4.胆囊炎 （1）胆囊炎与胆石症的关系 （2）临床表现（3）诊断（4）治疗5.胆管结石 （1）临床表现（2）治疗6.胆道寄生虫 （1）临床表现（2）诊断和鉴别诊断 （3）治疗原则7.急性梗阻性化脓性胆管炎 （1）病因与病理生理（2）临床表现 （3）治疗原则8.胆道肿瘤（1）胆囊良性肿瘤的临床表现与治疗（2）胆囊癌的病理类型
2、、临床表现与治疗（3）胆管癌的病理类型、临床表现与治疗一、解剖生理（一）胆囊与肝外胆管（1）胆囊：大小约 8cm3cm，容量约 50ml。分为底、体、颈三部分。囊状扩张的颈部称为胆囊壶腹，外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 2 页即 Hartmann 袋。（2）肝外胆管由左右肝管、肝总管、胆总管组成。胆总管分 4 段：十二指肠上段；十二指肠后段；胰腺段；十二指肠壁内段。外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 3 页（3）胆囊管大多数胆囊管与肝总管汇合成胆总管。【Heister 瓣】胆囊管内螺旋状黏膜皱襞。作用：作为内支架防止胆囊管扭曲；调节胆汁进出胆囊时的流向；阻止胆囊
3、内细小结石流入胆总管。外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 4 页【Calot 三角】即胆囊三角，由胆囊管、肝总管与肝下缘构成，其内穿行胆囊动脉和变异胆管。（二）血液供应和神经支配胆囊动脉肝右动脉。胆囊管、肝总管和胆总管上段胆囊动脉；胆总管中段肝固有动脉；胆总管下段胃十二指肠动脉和胰十二指肠后上动脉。胆囊静脉门静脉系统；也可汇入肝静脉。来自膈神经的纤维经肝丛分布于胆囊胆囊疾病出现右肩背牵涉痛的原因。（二）胆总管、胰管与十二指肠汇合部解剖【Vater 壶腹】大多数胆总管壁内段与主胰管汇合成 23cm 的共同通道并略膨大，形成 Vater 壶腹，然后开口于十外科主治医师考试辅导 相关专
4、业知识/专业知识 第 5 页二指肠乳头。 【0ddi 括约肌】围绕在 Vater 壶腹周围的环形平滑肌。作用：控制胆总管下端开放，防止十二指肠液反流。二、胆道系统疾病诊断方法（一）B 超首选。1.胆石症胆囊结石准确率95%；肝外胆管结石诊断率只有 60%80%（原因是胃肠道气体对胆总管下段的干扰）；肝内胆管结石准确率60%。2.鉴别黄疸原因正常直径 诊断扩张的标准肝内胆管 2mm，难以显示 能看清外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 6 页肝外胆管 8mm 8mm强回声光团伴声影结石；不均质回声肿瘤。3.其他A.胆囊息肉：不随体位移动、不带声影的中低回声团。B.胆囊炎：囊壁增厚（3
5、mm）、毛糙，急性期双边征。C.胆管肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆管扩张症等：独具诊断价值。D.引导行经皮经肝胆管造影、引流。E.术中 B 超检查：可直接探查肝内外胆道病变。【术中 B 超】应用特殊探头放置于肝胆表面的术中 B 超检查可直接探查肝内外胆道病变。因不受其他腹内脏器的干扰，诊断准确率大大提高。（二）CT对胆总管下段病变的显示优于 B 超（不受十二指肠气体干扰）。胆道系统及肝胰等脏器占位性病变。（三）ERCP经内镜逆行性胰胆管造影。显示胆胰管系统，鉴别肝内外胆管梗阻部位和病变范围。同时也可了解十二指肠乳头有无病变。外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 7 页外科主治医师考试辅导
6、 相关专业知识/专业知识 第 8 页A.鉴别肝内外胆管梗阻部位和病变范围。B.了解十二指肠乳头有无病变。C.可经十二指肠镜切开乳头及 0ddi 括约肌，直接插管碎取胆总管结石，放置引流管。不足：可诱发急性胰腺炎和胆管炎。（四）OCG（口服胆囊造影）1.服用碘番酸 14 小时后，药物经肝排出进入胆囊浓缩后拍腹部 X 线片显示胆囊结石、息肉或肿瘤等病变。2.进食脂肪餐后了解胆囊收缩功能。用于：评价胆囊功能。不足：影响因素多、正确诊断率低。（五）PTC（经皮经肝胆道造影）和 PTCD（经皮经肝胆管引流）1.PTC：X 线透视或 B 超引导下用细针穿刺，经过胸或腹壁、肝脏进入肝内胆管，注入造影剂，显示
7、肝内外胆管，了解胆管内病变部位、范围，帮助鉴别黄疸。外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 9 页肝内胆管越扩张，PTC 成功率越高。优点：操作简便、胆道显示清楚。不足：有创，可发生胆漏、出血或急性胆管炎。2.PTCD：对梗阻性黄疸患者实施 PTC，同时置管于肝内胆管引流减压。既可减少 PTC 胆漏导致腹膜炎的危险，又可缓解梗阻性黄疸、改善肝功能，为择期手术做准备。可经导管放置支架管治疗胆道狭窄。（六）胆道镜1.术中胆道镜检查适用于：胆管内结石残留；胆管内肿瘤；胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。 2.术后胆道镜检查 A.可行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。B.有
8、胆管或胆肠吻合狭窄者：置入气囊进行扩张治疗。C.胆道出血时：胆道镜下采用电凝和（或）局部用药止血。D.可行 Oddi 括约肌切开术。（七）MRCP（磁共振胆胰管造影）成像无重叠，对比分辨率高。无损伤、安全、准确。主要适用于：B 超诊断不清而又怀疑为肿瘤者。三、胆囊结石外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 10 页（一）病因胆固醇：胆汁中胆固醇过饱和现象是基础。前列腺素：刺激胆囊黏膜分泌黏蛋白参与胆囊结石的凝聚。（二）临床表现最初常无明显症状，少数有轻微的消化道症状，进食油腻食物后加重。结石情况 表现结石嵌顿于胆囊颈部 急性胆囊炎：右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射。查体：右上腹压痛，Murphy 征（+），可触及肿大的胆囊。长期嵌顿于胆囊颈管处而不继发感染 胆囊积液。经胆囊管排入胆总管的细小结石嵌顿于胆总管下端 急性梗阻性化脓性胆管炎。大、单发 无症状性胆囊结石。
