1、外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 1 页上消化道大出血上消化道大出血总结性单元上消化道：食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道（Treitz 韧带以上）。【屈氏韧带】TANG 补充即十二指肠悬韧带；固定于腹后壁，将小肠提起并固定在腹后壁。以此为标志，分为：上口腔、咽、食管、胃、上段十二指肠；下下段十二指肠、空肠、回肠、盲肠、阑尾、结肠、直肠。1.上消化道大出血 （1）主要病因（2）临床表现 （3）上消化道大出血的鉴别诊断2.主要检查手段（1）纤维胃、十二指肠镜（2）三腔两囊管（3）X 线钡餐（4）血管造影3.外科治疗 一、上消化道出血主要病因、临床表现、鉴别诊断1.胃十二指肠溃疡外
2、科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 2 页2.门静脉高压症3.出血性/糜烂性胃炎4.胃癌5.胆道出血记忆口诀 TANG：杨门烂，挨单刀！1.胃、十二指肠溃疡最常见，占 40%50%。部位：十二指肠球部后壁或胃小弯。为什么大出血？答：慢性溃疡伴有大量瘢痕组织，出血的动脉裂口缺乏收缩能力，引起不能自止的出血。年龄50，伴有小动脉壁硬化，出血不易自止。阿司匹林等药物引起的溃疡，可促进胃酸分泌增加和导致胃黏膜屏障损害，引起急性溃疡形成或使已有的溃疡活动化，导致大出血。吻合口溃疡：50%会发生大出血。2.门脉高压症约占 20%。为什么大出血？外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第
3、3 页答：食管下段和胃底静脉曲张，黏膜因静脉曲张而变薄，被粗糙食物损伤或反流胃液腐蚀。 3.出血性/糜烂性胃炎约占 20%。也叫应激性胃炎。原因：休克、严重感染、严重烧伤（Curling 溃疡）、严重脑外伤（Cushing 溃疡）或大手术。为什么大出血？答：出现多发胃黏膜糜烂。4.胃癌占 24%。为什么大出血？答：癌组织缺血性坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管。5.胆道出血典型症状：三联症（胆绞痛、梗阻性黄疸、消化道出血）最常见：胆道感染、肝外伤。其他：肝胆肿瘤、肝血管瘤、胆管结石压迫、手术损伤。为什么大出血？外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 4 页答：结果：血管与胆道相通，血
4、液涌入胆道，再进入十二指肠，统称胆道出血。疾病 比例 病 因 主要临床表现1.胃十二指肠溃疡40%50%溃疡基底的动脉被侵蚀破裂 0.5ml/分钟者。外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 6 页三、外科治疗的适应证强调！首先进行内科处理（85%）！输血、止血、补液争取时间明确病因。内科止血治疗无效手术止血。（一）胃十二指肠溃疡大出血对年轻病例经初步处理止血无效，或年龄45 岁者应积极手术胃大部切除术。毕 I、毕 II（二）门静脉高压症引起的食管、胃底曲张静脉破裂大出血没有黄疸、严重腹水和脑病的肝功能较好手术：贲门周围血管离断术。肝功能差三腔两囊管、纤维内镜硬化剂注射或 TIPS。（
5、三）糜烂/出血性胃炎（应激性溃疡）大出血先用大剂量生长抑素、强力抑酸药、胃黏膜保护剂；如无效，可行：手术缝扎出血胃壁；胃大部切除，或加行选择性迷走神经切断术。（四）胃癌出血根治性胃大部切除或全胃切除术。（五）肝内胆道出血如果出血量大，在出血期手术便于术中确定出血部位和性质。术中胆道镜帮助明确出血部位。确定出血部位后肝叶切除术或肝动脉分支结扎术。（六）部位不明?内科治疗无效，应早期剖腹探查按步骤全面探查。【补充 TANG】部位不明的上消化道大出血的探查顺序外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 7 页胃和十二指肠：溃疡？肿瘤？肝硬化/脾肿大？同时注意胆囊和胆总管情况：胆道出血？切开胃结
6、肠韧带，探查胃和十二指肠球部的后壁。贲门附近和胃底部：静脉曲张？空肠：肿瘤？血管瘤？结核性溃疡？切开胃壁探查（切口不宜太小，可长达 10cm 以上，以便直视下检查）手指通过幽门，必要时纵行切开幽门：球部后壁靠近胰头部位是否有溃疡？【实战演习】消化性溃疡大出血的原因是A.胃酸是创面渗血不易凝固B.胃窦部粘膜糜烂渗血C.反复溃疡使创面微血管渗出D.溃疡侵犯周围组织E.溃疡基底动脉被腐蚀破裂【答案】EA.呕血为主，单纯便血少见B.呕血为主，也可便血为主C.出血量少，便血为主D.上腹绞痛，伴黄疸及大量便血1.食管、胃底静脉破裂出血2.消化性溃疡出血3.胆道疾病出血【答案】1.A;2.B;3.C有关上消化道出血处理，哪项是错误的A.放置胃管，以冰盐水洗胃B.应用抗酸药物C.应用止血药物D.积极纠正休克E.立即进行剖腹探查【答案】E有关肝内胆道出血，下述哪项不正确A.出血量一般不大B.可采取非手术治疗 C.确定了出血病灶，可行肝叶切除术D.因出血量大，常引起休克E.伴上腹疼痛黄疸【答案】D为迅速明确上消化道出血的部位和病因，首先考虑外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 8 页A.选择性腹腔动脉造影术B.造影C.纤维胃镜检查D.CT 检查E.三腔两囊管压迫检查【答案】C
