1、1 非药品类易制毒化学品 生 产、经 营 申 请 书 申请事项：第一类 第二类 第三类 生产 经营 许可 备案 许可证变更 申请单位 经 办 人 联系电话 传 真 填写日期 国家安全生产监督管理总局制样 目 录 2 填写说明 表 1 申请单位基本情况表 表 2 生产许可（备案）申请表 表 3 经营许可（备案）申请表 表 4 变更申请表 表 5 审查意见表 表 6 提交材料清单 表 7 生产单位生产条件情况表 表 8 经营单位经营条件情况表 表 9 生产单位主要设备情况表 表 10 易制毒化学品仓储设施情况表 表 11 污染物处理设施情况表 表 12 易制毒化学品管理制度情况表 注：表 1表 6
2、 为基本表，表 7表 12 为可调表。 3 填 写 说 明 一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“ 受理日期”和“表5、审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写，本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。 二、本申请书使用说明： （一） 表 1表 6 为基本表， 各地使用时不应更改表中的项目设置； 表 7表 12为可调表 ，各地使用时可以对表格中的项目进行补充或调整。 （二）生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”和“许可”的方框中打“”并使用表 1、表 2、表 6、表7、表 9、表
3、10、表 11、表 12 进行填报； 生产单位进行第二类、第三 类非药品类易制毒化学品生产备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“生产”和“备案”的方框中打“”并使用表 1、表 2、表 6、表 12 进行填报； 经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“经营”和“许可”的方框中打“”并使用表 1、表 3、表 6、表 8、表10、表 12 进行填报； 经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“经营”和“备案”的方框中打“”并使用表 1、表 3、表 6、表 12 进行填报； 生产、经营
4、单 位变更第一类非药品类易制毒化学品生产、经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”或“经营”、“许可证变更”的方框中打“”并使用表 1、表 4、表 6 进行填报； 三、本申请书表格的填写方法： 本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。 （一）表 1、申请单位基本情况表 申请单位是指申请生产、经营非药品类易制毒化学品的单位。 1.“名称”栏，填写工商登记名称；“地址”栏，填写工商登记地址。 4 2.“原许可证编号”栏，由第一类非药品类易制毒化学品生产、经营单位进行非药品类易制毒化学品生产 、经营许可证变更时填写。 3.“法定代表人或主要负责人”栏，如果申请单
5、位是法人单位，填写法定代表人姓名；如果申请单位是非法人单位填写最高职位管理人的姓名。 4.“企业类型”栏，按照 国家统计局和原国家工商行政管理局关于划分企业登记注册类型的规定（国统字 1998 200 号）的 规定，填写 企 业登 记注册 类 型 。 5“成立日期”栏，填写生产或经营单位批准成立的日期。 6“经营场所”和“储存设施”栏，仅限非药品类易制毒化学品经营单位填写，其中的“地址”栏按所在地的实际地址填写。 （二）表 2、生产许可（备案）申请表 1.“产品名称”栏，应填写该产品符合非药品类易制毒化学品分类和品种目录的名称。 2. “产量”栏填写申请许可品种的产量或填写要求备案品种的产量。
6、 3. “主要流向”栏，填写产品的主要销售流向、用途。申请单位依据实际情况，主要销售流向可以填写 本市（地）、本省（市）；属于销往外省（市）的， 应填写具体省（市）或地区名称；属于出口的， 应填写 出口的国别或地区；用途可以填写自用、购买方生产某类产品、转销等。 4. “现有生产能力”栏，填写生产装置现有的设计生产能力。 （三） 表 3、经营许可（备案）申请表 1.“品 名”栏，应填写该易制毒化学品符合非药品类易制毒化学品的分类和品种目录的名称。 2. “销售量”栏，填写申请许可品种的销售数量或要求备案品种的销售数量。 3. “主要流向”栏，填写该易制毒化学品的主要销售流向、用途。主要销售流向
7、的填写同上述表 2；用途可以填写购买方生产某类产品、转销等。 4. “经营方式”栏填写申请许可或备案的经营方式，如批发、零售或分销网点的说明。 （四）表 4、变更申请表 填写变更前后法定代表人或主要负责人姓名，变更前后单位名称，变更前后许可5 或备案的易制毒化学品名称及数量。 备案单位重新 办理备案手续时，也需填写该表相应内容。 （五）表 5、审查意见表 1.“审查意见”栏，可填写分级审查各级的意见，并署本级公章或负责人签字。 2. “证书颁发部门意见”栏，填写是否给予颁发许可证或备案证明的决定，并由主要负责人或其授权人签字后，填写日期，并加盖公章。 （六）表 6、提交材料清单 填写申请许可或
8、备案时提交材料的名称和序号。 （七）表 7、生产单位生产条件情况表 由生产单位根据易制毒化学品管理条例对本单位生产条件进行概述，其中“提交材料编号”栏，填写表 6 中提交材料的序号。其中“ 3.环境突发事件应急预 案结构情况 ”，是指对该预案包括的主要内容方面进行概述，如是否有 指挥、执行机构设置与职责，预防措施，应急响应和应急保障措施，后期处置程序等内容。 （八）表 8、经营单位经营条件情况表 由经营单位根据易制毒化学品管理条例对本单位经营条件进行概述，其中“提交材料编号”栏，填写表 6 中提交材料的序号。 （九）表 9、生产单位主要设备情况表 1.本表主要填写反应器、换热器、塔器、分离器、
9、重要储罐、重要机泵及其它独特设备等；压力容器类别的填写以、 表示，非压力容器不填写；选购的定型通用设备可只填写制造单位名称及有 无符合的资质栏，非标设备须同时填写设计单位名称及有无符合的资质，自制设备应注明“自制”并说明与国家有关规定的符合情况。 2.“属于淘汰设备的情况”栏，填写列入国家淘汰落后生产能力、工艺和产品的目录等有关规定中的设备的情况，包括设备名称、数量、已用年限等。 （十）表 10、易制毒化学品仓储设施情况表 填写生产、经营单位的易制毒化学品仓储设施有关的情况。 （十一）表 11、污染物处理设施情况表 填写易制毒化学品生产过程中产生的污染物的处理设施情况。 6 （十二）表 12、
10、易制毒化学品管理制度情况表 填写本单位各易制毒 化学品管理制度的要点，如名称、目录等。 表 1、申请单位基本情况表 7 申请 单位基本情况 名称 地址 邮政编码 电子邮箱 原许可 证（备案证明）编号 法定代表人或主要负责人 企业类型 成立日期 从业人员人数 技术 /销售、管理人员人 数 上年固定资产净值（万元） 上年销售收入（万元） 仅经营单位填写 经营场所 地址 产权 储存设施 地址 产权 储存能力（吨） 申请单位意见 本单位 在申请书中所填内容是真实的，并对此及其后果负责。 主要负责人（签字）： （公章） 年 月 日 8 许可 备案 表 2、生产 申请表 序号 产品名称 产量（吨/年） 主
11、要流向 备注 现有生产能力（吨 /年） 上年度产量（吨） 注：第一类非药品类易制毒化学品生产单位，在 标识 “许可”的方框中打 “”； 第二、三类非药品类易制毒化学品生产单位，在 标识 “备案”的方框中打 “”。 9 许可 备案 备案 表 3、经营 申请表 序号 品名 销售量（吨 /年） 主要流向 备注 上年度销售量（吨） 经营方式 注：第一类非药品类易制毒化学品经营单位，在 标识 “许 可”的方框中打 “”； 第二、三类非药品类易制毒化学品经营单位，在 标识 “备案 ”的方框中打 “”。 10 表 4、变更申请表 内容 事项 变更前 变更后 备注 法定代表人或主要负责人 单位名称 地 址 许可范围变更 序号 变更前 变更后 备注 品名 数量（吨 /年） 主要流向 品名 数量（吨 /年） 主要流向
