1、外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 1 页骨与关节化脓性感染化脓性骨髓炎（1）*急性血源性骨髓炎（2）*慢性血源性骨髓炎化脓性骨髓炎感染途径：1.血源性骨髓炎2.创伤后骨髓炎3.外来性骨髓炎（一）急性血源性骨髓炎1.病因最常见金黄色葡萄球菌；其他：乙型链球菌，嗜血属流感杆菌。2.临床表现年龄儿童；病史外伤；外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 2 页部位以胫骨上段和股骨下段最多见，其次为肱骨与髂骨。（1）局部表现早期：只有患区剧痛，肢体半屈，周围肌痉挛，因疼痛抗拒作主动与被动运动。局部皮温增高，有局限性压痛，肿胀并不明显。数天后：局部水肿，压痛更为明显骨膜下脓肿；穿破
2、后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛都更为明显。（2）全身表现重！起病急骤，有寒战，继而高热至 39以上，有明显的毒血症症状。儿童：烦躁、不宁、惊厥。重者：昏迷与感染性休克。（3）转归：自然病程 34 周。外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 3 页脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温下降，形成窦道，病变转入慢性阶段。3.临床检查（1）白细胞计数增高，中性粒细胞90%；（2）血培养（+），在寒战高热期抽血培养；（3）局部脓肿分层穿刺，在压痛最明显的干骺端刺入，抽出液体作涂片与细菌培养确诊；（4）X 线：起病后 14 天内无异常发现。早期层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏
3、；后期散在虫蛀样骨破坏与死骨形成。（5）MRI：具有早期诊断价值。CT可提前发现骨膜下脓肿；外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 4 页（6）核素骨显像：发病后 48 小时即可有阳性结果。4.诊断早！（1）急骤的高热与毒血症表现；（2）长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体；（3）该区有明显压痛区；（4）白细胞计数和中性粒细胞增高；病因诊断：获得致病菌。反复作血培养与分层穿刺液培养具有很大的价值。5.鉴别诊断（1）蜂窝织炎和深部脓肿：急性骨髓炎毒血症症状重，好发于干骺端，疼痛剧烈，但压痛部位深，表面红肿不明显症状与体征分离现象。鉴别困难可作小切口引流，骨髓炎可发现骨膜下脓肿。（2）风湿病
4、与化脓性关节炎：特别是儿童类风湿性关节炎，也可以有高热。疼痛部位在关节，浅表的关节可以迅速出现肿胀与积液。（3）骨肉瘤和尤文肉瘤：可有肿瘤性发热。但起病不会急骤，部位以骨干居多数，早期不会妨碍邻近关节活动，表面有曲张的血管并可摸到肿块。6.治疗早！（1）抗生素：早期联合大剂量。发病 5 天内使用。联合应用：针对 G+球菌+广谱。急性骨髓炎抗生素治疗后效果评估（总结，TANG）外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 5 页治疗结果 评估 下一步在 X 线片改变出现前，全身及局部症状消失 最好的结果出现 X 线片改变后，全身及局部症状消失 脓肿已被控制，有被吸收的可能无需手术，但抗生素连
5、续使用至少 3 周全身症状消退，但局部症状加剧 抗生素不能消灭脓肿全身症状和局部症状均不消退 对抗生素耐药、有骨脓肿形成或产生迁徙性脓肿切开引流（2）手术治疗1）目的：引流脓液，减少毒血症症状；阻止急性骨髓炎慢性。2）时机：早！最好在抗生素治疗后 4872 小时仍不能控制局部症状时。3）方法：钻孔引流和开窗减压。4）伤口的处理：闭式灌洗引流。单纯闭式引流。外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 6 页拔管指征：低位引流管留置 3 周；或体温下降，引流液连续 3 次培养阴性即可拔除。5）辅助治疗全身：隔 12 日输给少量新鲜血增加抵抗力。局部：肢体皮肤牵引或石膏托固定止痛、防止关节挛缩
6、畸形和病理性骨折。（二）慢性血源性骨髓炎病因：急性感染期未能彻底控制，反复发作演变；低毒性细菌感染，发病即为慢性。致病菌金黄色葡萄球菌，大部分为混合感染。1.临床表现不活动阶段可无症状。骨失去原有的形态，肢体增粗及变形。皮肤菲薄，色泽暗，有多处瘢痕。窦道口长期不愈合，流出臭味脓液。肌肉纤维化关节挛缩。急性感染发作表面皮肤转为红、肿、热及压痛。体温升高 12。原已闭塞的窦道口开放，排出多量脓液，有时掉出死骨。死骨排出后窦道口自动封闭，炎症逐渐消退。【转归】窦道口皮肤反复受脓液刺激癌变。儿童骨骺破坏影响骨骼生长发育肢体缩短畸形。外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 7 页2.放射学变化
7、早期：虫蛀状骨破坏与骨质稀疏，并逐渐出现硬化区。骨膜掀起并有新生骨形成，部分呈三角状，状如骨肿瘤。新生骨逐渐变厚和致密，坏死脱落成死骨完全孤立的骨片，没有骨小梁结构，浓白致密，边缘不规则，周围有空隙。因骨质浓白难以显示死骨者-CT。4.治疗手术为主。原则：消除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔病灶清除术。（1）指征：有死骨形成，有死腔及窦道流脓者。（2）禁忌证：外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 8 页A.慢性骨髓炎急性发作时；B.大块死骨形成而包壳尚未充分生成者，须待包壳生成后再手术。（3）方法：1）清除病灶：病灶清除是否彻底是决定术后窦道能否闭合的关键。2）消灭无效腔：碟形手术无效
8、腔不大，削去骨量不多者；肌瓣填塞无效腔较大者；闭式灌洗小儿；庆大霉素-骨水泥珠链填塞和二期植骨。3）闭合伤口：伤口一期缝合，并留置负压吸引管。【补充 TANG】碟形手术把深如壶状或瓶状死腔变成口大底浅的碟状,以利于引流和周围软组织下陷而消灭死腔。【急性化脓性骨髓炎重要知识点】原创记忆口诀（TANG）早期诊断选核磁，明确病因需穿刺。抗菌早多大剂量，三天（4872h）无效手术治。【实战演习】下述哪一项不是急性血源性骨髓炎的早期诊断依据（ ）。A.起病急、高热B.患部持续疼痛不敢活动C.X 线片显示骨膜反应D.局部温度升高，有深压痛E.白细胞计数和中性粒细胞增多【答案】C急性骨髓炎最常见致病菌是（
9、）。A.溶血性链球菌外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 9 页B.金黄色葡萄球菌C.大肠杆菌D.肺炎双球菌E.白葡萄球菌【答案】B12 岁男孩，跌跤后当晚自感全身不适，发热，左膝部疼痛，经用青霉素 3 日无效来院。检查左股骨下端肿胀，有局限性深压痛，膝关节内有积液，活动障碍，体温 39.5，白细胞计数 18109L，中性90%，血沉 80mmh，诊断（ ）。A.风湿性膝关节炎B.化脓性膝关节炎C.股骨下端化脓性骨髓炎D.创伤性膝关节炎E.股骨下端骨肉瘤【答案】C有关急性骨髓炎哪项正确（ ）。A.最常见的致病菌是乙型链球菌B.多发生在骨干C.主要的感染途径是经血液循环D.老年人抵抗
10、力弱，最易发病E.主要的感染途径是淋巴系统【答案】C8 岁男孩，左大腿轻微外伤后，第 2 天出现局部明显肿胀，剧痛，不敢活动和高热，来院后，最有意义的检查是哪项（ ）。A.测体温B.拍 X 线片C.超声检查D.局部检查E.分层穿刺【答案】E慢性骨髓炎的手术适应证是（ ）。A.反复有发烧及局部疼痛B.局部有红、肿C.局部压痛D.病变骨质变粗、密度增高E.有死骨且骨包壳充分形成【答案】E急性骨髓炎行局部引流术的原则是（ ）。外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第 10 页A.应尽量避免切开以免形成窦道B.应待 X 线片显示骨质破坏时进行C.临床诊断明确，抗生素治疗数日无效即行引流术D.在
11、软组织内可触及脓肿时方施行E.待全身中毒症状改善后再施行【答案】C急性骨髓炎在骨膜下或骨髓内抽得脓液后，最关键的治疗措施是（ ）。A.多次抽脓并注入抗生素B.进行脓液细菌培养及药敏试验，根据结果调整用药C.联合使用大量抗生素D.局部引流E.局部固定防止病理性骨折【答案】D急性骨髓炎转为慢性骨髓炎的主要原因是（ ）。A.机体抵抗力强B.细菌毒力过于强大C.治疗不及时和不恰当D.局部血运不好E.肢体活动过早【答案】C形成急性血源性骨髓炎大块死骨的原因主要为（ ）。A.骨膜血管断裂B.骨的滋养血管栓塞C.脓肿直接破坏骨组织D.病理骨折E.机体抵抗力差【答案】B，脓液进入骨髓腔和中央管后，血管因炎症形成血栓或脓栓，阻断骨内血供。男性患者，20 岁，半年前曾患左股骨急性化脓性骨髓炎，经治疗后好转，但局部有窦道形成，常有少许稀黄色脓汁流出，近 4 日窦道口闭合，但出现高热，局部压痛明显，并有红肿，X 线片示有死骨存留，而且包壳形成充分，应立即（ ）。A.瘘道切除，一期缝合B.骨钻孔手术C.死骨摘除，植骨术D.切开引流E.窦道搔刮术【答案】D
