1、非自然人客户受益所有人信息调查表 客户基本信息 客户名称 客户号 受益所有人识别标准 客户类别 受益所有人识别标准（请按实际情况依次判定，并在前打“”） 公司 直接或间接拥有超过 25%公司股权或是表决权的自然人 通过人事、财务等其他方式进行控制的自然人 公司董事会和高级管理人员 合伙企业 拥有超过 25%合伙权益的自然人 信托 信托的委托人、受托人、受益人 其他对信托实施最终有效控制的自然人 基金 拥有超过 20%权益份额的自然人 其他对产品进 行控制的自然人 其他 个体工商户经营者 个人独资企业实际出资人 不具备法人资格的专业服务机构的负责人 经营农林渔牧产业的非公司制农民专业合作组织的负
2、责人 受政府控制的企事业单位法定代表人 集体所有制企业厂长（经理） 受益所有人身份基本信息 姓名 证件类型 证件号码 证件有效期 (起始日期 -截止日期 ) 地址 是否为外国政要或国际组织的高级管理人员 注：若超过表格所列，请按照上述格式提供全部人员信息清单。 股东名单（仅有限公司或股份公司填写） 姓名 持股数量 (股 )/出资额 (元 ) 持股类型（ 普通股 优先股） 是否具有投票权 董事及高级管理人员名单 姓名 职务 姓名 职务 姓名 职务 注： 1.若超过表格所列，请按照上述格式提供全部人员信息清单。 2.股份有限类公司需要填写股东持股数量；有限责任类公司填写出资额。 3.高级管理人员包括总经理、 副总经理、 财务负责人、上市公司董事会秘书及公司内部文件规定的其他人员 。 投资者声明 本机构承诺除上述受益所有人外，不存在其他直接或间接拥有超过 25%（或持有基金产品份额 20%）股权、控制权或权益份额，或通过人事、账务等方式对公司进行控制的自然人 ，不存在受益所有人为外国政要 或 国际组织的高级管理人员 的情形。 本机构承诺以上填写内容发生变更时将及时以书面方式通知贵公司。 法定代表人签章： 单位盖章： 日期： 年 月 日 以下内容由 一德期货有限公司 人员填写： 业务经办人签字： 日期： 业务部复核 人签字： 日期： 总部 复核人签字： 日期：
