1、外科主治医师考试辅导 专业实践能力 第 1 页腹膜、网膜和腹膜后间隙疾病1.急性腹膜炎 （1）继发性腹膜炎（2）原发性腹膜炎2.结核性腹膜炎 3.腹腔脓肿 （1）膈下脓肿（2）盆腔脓肿4.原发性腹膜肿瘤 （1）腹膜假黏液瘤（2）腹膜间皮细胞瘤5.大网膜疾病（1）大网膜扭转【专用 1】（2）大网膜囊肿（3）大网膜粘连综合征6.肠系膜疾病 （1）肠系膜囊肿和肿瘤【专用 2】（2）肠系膜血管疾患【专用 3】7.腹膜后疾病（1）腹膜后出血（2）腹膜后感染（3）髂窝脓肿（4）腹膜后纤维化【专用 4】（5）原发性腹膜后肿瘤一、急性腹膜炎病因 致病菌1.继发性 最常见：空腔脏器穿孔。 最多见：大肠埃希菌。一
2、般都是混合性感染，毒性较强。2.原发性（自发性） 免疫力下降细菌直接感染腹膜。 溶血性链球菌（G+）、肺炎双球菌或大肠杆菌。腹部体征视腹式呼吸减弱甚至消失；触弥漫性腹膜炎有全腹压痛和腹肌紧张，化学性腹膜炎引起的强烈刺激，可因腹肌高度紧张或强直，而表现为板状腹。原发病灶部位的压痛和腹肌紧张更剧烈。叩腹腔渗出液较多时可叩出移动性浊音。出现肠淤张时，可叩出鼓音。肝浊音区缩小或消失腹腔内有游离气体。听肠鸣音减弱，如在腹部四个象限听诊总计 5 分钟以上仍不能听到，则可判定有肠淤张腹膜炎的重要体征。腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗液的性质病因外科主治医师考试辅导 专业实践能力 第 2 页A.草绿色透明腹水 结核B.
3、黄色、浑浊、含胆汁、无臭味 胃十二指肠穿孔C.含食物残渣 饱食后穿孔D.血性、胰淀粉酶含量高 急性重症胰腺炎E.稀薄、脓性，略有臭味 急性阑尾炎穿孔F.血性、臭味重 绞窄性肠梗阻G.不凝血 腹腔内出血二、结核性腹膜炎1.病因：继发于身体其他部位的结核病灶。结核菌侵犯腹膜的途径：肠结核经淋巴管或直接蔓延至腹腔；肺结核，经血行播散至腹膜。2.临床表现局部脐周或全腹隐痛不适，或者因腹水渐增而感到腹胀，也可出现慢性肠梗阻症状。体格检查明显的腹水征；如粘连较广腹部可有广泛的轻度压痛及特有的柔韧感；如形成包裹则可触及不规则的肿块，常有明显的压痛。3.治疗无合并症内科治疗。出现合并症，特别是肠梗阻外科治疗。
4、外科主治医师考试辅导 专业实践能力 第 3 页三、腹腔脓肿（详见专业知识）四、原发性腹膜肿瘤（一）腹膜假黏液瘤腹膜及腹腔内聚集大量黏液或胶冻样团块，罕见。1.临床表现腹壁扪诊有揉面感或如硬橡皮感。2.处理原则“侵袭性”反复“清除术”！外科主治医师考试辅导 专业实践能力 第 4 页（二）腹膜间皮细胞瘤良性：长大后压迫症状手术切除预后好。恶性：血性腹水无论手术、腹腔内化疗或两者结合，效果均不佳。五、大网膜疾病（一）大网膜扭转【专用】1.临表：突发腹部绞痛，持续性，逐渐加剧。2.治疗：手术切除扭转的网膜。（二）大网膜囊肿【详见专业知识】（三）大网膜粘连综合征【详见专业知识】六、肠系膜疾病【专用】（一
5、）肠系膜囊肿和肿瘤1.分类：（1）囊肿包括：1）先天性发育异常：肠源性囊肿、皮样囊肿等；2）新生物：囊性淋巴瘤；3）寄生虫性囊肿；4）外伤性：出血性囊肿、炎性囊肿。（2）肿瘤：实性肿物，多发生在小肠系膜。外科主治医师考试辅导 专业实践能力 第 5 页1）恶性：占 60%。淋巴瘤最多见，另有纤维肉瘤、平滑肌肉瘤等。2）良性：神经纤维瘤、纤维瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤。2.临表1）囊肿儿童，肿瘤成人。2）囊肿和良性肿瘤：肿瘤增大、囊肿发生囊内出血或继发感染后，可出现隐痛或胀痛。3）恶性肿瘤：腹痛、腹部肿物，伴食欲减退、消瘦、乏力。4）体检：扪及腹部肿物。肿瘤坏死破溃急性腹膜炎体征。破入肠道消化道出血症状
6、。3.辅助检查X 线钡餐：肠管受压移位，如肠壁僵硬、钡剂通过困难则有恶性肿瘤可能。B 超：辨别囊性/实性。CT。4.治疗1）孤立性囊肿：囊肿摘除术。2）良性肿瘤：肿瘤切除术，较大者连同系膜和部分小肠一并切除。3）恶性肿瘤：局限者根治术；发生转移者姑息性切除。（二）肠系膜血管疾患见小肠结肠疾病第二考点“肠系膜血管缺血性疾病”。七、腹膜后疾病（一）出血（二）感染（三）髂窝脓肿（四）肿瘤（五）腹膜后纤维化【专用】（一）腹膜后出血1.病因：骨盆骨折及腰椎骨折（最多见）；2.临床表现腹痛或背痛。神经性疼痛以及胃肠道、泌尿系功能紊乱压迫神经和内脏引起。肠麻痹征。直肠刺激症状（盆腔腹膜后血肿），直肠指检可触
7、及。休克。3.治疗单纯腹膜后少量出血，能自行局限。出血量多防治休克，抗感染。手术探查。（二）腹膜后感染1.病因：附近脏器炎症蔓延，或腹腔脏器损伤穿孔（结肠、肾、阑尾等）。致病菌：大肠埃希菌最常见。外科主治医师考试辅导 专业实践能力 第 6 页2.表现全身：畏寒、发热、头痛、全身痛；局部：疼痛甚至肿胀、压痛；背部叩击痛（肾周围感染）。可出现腰大肌刺激征，使患侧髋关节屈曲内旋。3.治疗关键积极发现和处理原发病灶。（三）髂窝脓肿髋关节屈曲挛缩（略）。（四）腹膜后肿瘤1.临床表现1）占位症状：腹部胀满感。肿瘤有内出血、坏死时，可突然增大，出现剧烈疼痛。2）压迫症状胃肠道恶心、呕吐、直肠刺激症状；外科主
8、治医师考试辅导 专业实践能力 第 7 页泌尿道尿频、排尿急迫感、肾盂积水，甚至尿毒症。神经疼痛，也可出现相应皮肤知觉减退、麻木等。静脉及淋巴管阴囊、下肢水肿和腹壁静脉曲张。3）全身症状（晚期）体重减轻、食欲下降、发热、乏力甚至恶病质等。嗜铬细胞瘤 阵发性高血压分泌肾上腺素和去甲肾上腺素。2.治疗主要：手术。切除后复发病例，恶性程度不高者，可再次手术。未分化癌、恶性淋巴瘤放疗。（五）腹膜后纤维化【专用】1.病因：与自身免疫及某些药物有关。腹膜后纤维脂肪组织非特异性、非化脓性炎症广泛纤维化空腔脏器受压、梗阻。最易受压输尿管（75-80%），但不侵蚀输尿管管壁；其次是下腔静脉。2.临床表现1）下腰部、下腹部钝痛感，伴疲乏、厌食、恶心、呕吐、体重下降等。2）症状严重程度与尿毒症的发展一致，严重者可发展至无尿。3）实验室：慢性肾功能不全表现。4）静脉肾盂造影：肾盂积水、输尿管屈曲扩张。3.治疗1）立即停用相关药物；2）早期：激素。3）手术松解受压严重的输尿管（多数需要）。4）如及早发现并解除泌尿系梗阻，预后良好（由于其有自限倾向，可自发缓解）。
