医疗广告审查申请表(共5页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上附件1：受理号_医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）申请日期： 年 月 日医疗机构第一名称法定代表人（主要负责人）医疗机构执业许可证登记号发证卫生行政部门校验有效期 自 年 月 日起，至 年 月 日止地 址邮 编电 话床 位 数传 真诊疗科目接诊时间所有制形式机构类别发布媒体类别影视 广播 报纸 期刊 户外 印刷品 网络 其他 广告时长（影视、声音）秒提交申请材料目录1.医疗广告成品样件（附后，共 页）2.医疗机构执业许可证复印件经办人联系电话医疗机构法定代表人签名_ 加盖医疗机构公章