1、 1 福建省普通高中毕业生综合素质评价报告 市 县（市、区） 学校 表一 学生基本信息 姓名 性别 出生年月 （学生照片） 政治面貌 民族 学籍号 身份证号 家庭住址 联系电话 感兴趣的职业 /专业 1. 2. 3. 自我陈述报告 （通过列举典型事例等方式，介绍学生本人的社会责任感、专业志向与才能、个性特点与个人爱好等方面的具体突出表现，字数控制在 800 字左右。） 学生 （签字）： 年 月 日 教师 评语 （审核确认学生自我陈述报告真实性；结合学生高中三年成长经历，对学生作出简要评价；字数 不超过 200 字） 班主任 （签字）： 年 月 日 2 表二 学生综合素质评价信息 思想品德 活动
2、项目 累计次数（次） 累计时间（小时） 活动项目 累计次数（次） 累计时间（小时） 党团活动 志愿服务 社团活动 公益劳动 先进个人 荣誉称号 时间 级 别 评选单位 审核人 省 市 区县 学校 省 市 区县 学校 违纪违规项目 处罚类别 处罚时间 审核人 是否有犯罪记录 是 否 学 业 水 平 科目 必修和选修（ A）课程成绩 学业水平考试成绩 高一 高二 高三 上学期 下学期 上学期 下学期 上学期 下学期 合格性 考试 等级性 考试 操作 测试 语文 / / 外语 / / 数学 / / 思想政治 / 历史 / 地理 / 物理 化学 生物 通用技术 / 信息技术 / / 体育与 健康 /
3、/ 音乐 / / 美术 / / 3 续表 学 业 水 平 选修（ B）课程 科目 模块 总学时 审核人 科目 模块 总学时 审核人 选修课程 模块 总学时 审核人 模块 总学时 审核人 学科竞赛成绩 项目 级 别 主办单位 时间 名次或 等第 审核人 国 际 国家 省 市 国 际 国家 省 市 身 心 健 康 国家学生体质健康标准测试综合得分 高一 高二 高三 是 否坚持体育锻炼 是 否 审核人 审核人 审核人 审核人 参加体育 比赛项目 级 别 主办单位 时间 名次或 等第 审核人 国 家 省 市 区县 学校 国 家 省 市 区县 学校 运动 员国家 技术等 级 运动项目 颁 证 单 位 审
4、核人 艺 术 素 养 参 加艺术活动项目 级别 主办单位 时间 名次或 等第 审核人 国 家 省 市 区县 学校 国 家 省 市 区县 学校 参 加学生艺术 团队名称 组织单位 起讫时间 （年 /月） 考核情况 审核人 优秀 合格 优秀 合格 4 表三 典型案例 材料 材料类别 研究性学习报告 社会调查报告 艺术创作作品 其他 作品 标题 指导教师 合 作 者 个人角色 负责人 参与者 具体任务 研究性学习 报告和社会调查报告，须列出 调查研究或实践的内容、方法 、历经时间、实施 过程 、结论及反思；艺术创作作品和其他材料不作格式要求。字数在 1500 字以内 。 续表 社 会 实 践 项目
5、累计次数（次 ） 累计时 间 （小时） 组织单位 审核人 军事训练 生产劳动 社会调查 勤工俭学 其他： 科技 创新 、研究性 学习 成 果 级 别 主办单位 时间 名次或等第 审核人 国 家 省 市 区县 学校 国 家 省 市 区县 学校 创造发明成果 专利类型 时间 专利号 发明 实用新型 外观设计 5 成果获奖 或公开发表情况 国际 国家 市 区县 学校 审核人 表四 学生 综合素质评价 承诺 本评价报告单上述内容 中所提供的学生材料、信息和相关内容均真实有效。学校、学生本人及相关审核人愿为此作出真实性的承诺。 如若有假，愿意接受福建省学生综合素质评价相关制度的处理。 学生本人（签字）： 年 月 日 班主任（签字）： 年 月 日 校长（签字）： 年 月 日 学校（盖章）： 年 月 日
