1、福绵管理区 基本医疗保险 转院审批表 住院号 : 审批号 : 姓名 性别 年龄 参保单位 /社区 参保编号 身份证号 医保卡号 联系电话 住院时间 就诊科室 会诊时间 疾病诊断 申请转院理由 : 申请人 : 年 月 日 转诊医院 : 专家会诊结论和建议 : 主要病情介绍 : 会诊专家签名 : 科主任签名 : 主任 /副 主任医师签名 : 主管医师签名 : 年 月 日 年 月 日 患者或家属意见 : 患者或家属签名 : 年 月 日 定点医疗机构医务 /医保科意见 : 盖章 年 月 日 县 /市 /区经办机构审批意见： 盖章 年 月 日 福绵管理区区 直驻外工作或退休后异地安置参保人员 选择异地定
2、点医疗机构备案表 参保单位全称： 单位联系人： 联系电话： 姓 名 性 别 年 龄 身份证号码 人员类别 在职 退休 离休 二乙人员 I C 卡号 申请理由 参保编号 异地居住 地址 省 (区 ) 地 (市 ) 区 (镇或乡 ) 邮编 : 电话 : 选择定点医疗机构名称 (盖章 ): 选择定点医疗机构名称 (盖章 ): 选择定点医疗机构名称 (盖章 ): 医院等级 : 医院等级 : 医院等级 : 联系电话 : 联系电话 : 联系电话 : 联系人 : 联系人 : 联系人 : 居住地医疗保险经办机构审核 (盖章 ) 参保单位审核 (盖章 ) 福绵管理区 社保经办机构 (盖章 ) 201 年 月 日
3、 201 年 月 日 201 年 月 日 福绵管理区社保经办机构 地址： 福绵管理区政府党政办公大楼一楼东侧 邮编： 537023 联系电话： 0775-2212622 备注： 一 .本表适用于退休后选择统筹地区（玉林市）以外地方长期定居或单位在职驻外工作的参保人员和离休等特殊人员；此表自行复印并填写一式三份，盖章。社保经办机构、参保单位和参保人各执一份。 二 .参保人员（含离休等特殊人员）因病需要住院的，要到此表中所选的定点医院诊治。 三 .出院后三个月内凭以下材料到 福绵管理区 社保经办机构办理报销手续： 参保人员的医疗证；住院发票、疾病诊断证明书、医疗费用汇总清单（按医保分类打单并加盖医
4、院收费盖），均需原件；本异地居住备案表原件及复印件各一份；参保人本人银行的卡号或帐号复印件一份（限玉林地区内开户）；属离休等特殊人员的需出示离休证或伤残证等证件；属委托办理的需提供委托人身份证和患者身份证。不按规定办理的本中心不予以受理。 四 .参保人员（含离休等特殊人员）所选择的定点医疗机构，必须是当地的医保定点医疗机构。居住在 南宁的首选医院必须是：广西医科大学第一附属医院、广西医科大学附属肿瘤医院、广西自治区人民医院、广西中医学院附属瑞康医院、广西中医学院第一附属医院、中国人民解放军第三三医院等六所医院其中的两所；居住在桂林的首选医院必须是桂林 181 医院，其余医院参保人可根据实际需要选择。 五 .异地居住备案表办理后，居住地不变更的参保人员，不必每年都重复申报，长期有效；新申报或己申报但因居住地变更需重新办理异地居住的参保人员，须在每年 11 月 1日至 12月 31 日办理申报手续，并于每年 12月 31日前完善手续后将此表交到社保经 办机构存档，次年 1月 1 日生效 .逾期恕不受理。变更居住地后重新办理新 的备案表者，要把旧表（包含参保人和单位留存的两份原件）一起交还福绵管理区 社保经办机构撤消，新表方可生效。 六 .本表由各参保单位领取后负责发给本单位需申报的参保职工，此表可以按 A4 纸规格复制使用。 2011年 11月印发
