1、1附件3调查表编号 ID全国慢性病预防控制能力调查表（适用于基层医疗卫生机构）省（自治区 /直辖市）： _陕西省 _地区地级市/ 州： _宝鸡市 _区/ 县/ 县级市/ 旗: _陇县 _被 调 查 单 位 名 称 : _城关镇西关卫生院_调 查 员 姓 名： _闫建军 _ 调 查 员 职 务： _科长 _ 调 查 员 电话 /传真： _4601283_ 调 查 员 E-mail: _ 2中国疾病预防控制中心二一七年十二月全国慢性病预防控制能力调查表(适用于基层医疗卫生机构)第一部分 基本情况1、2017 年，您单位服务辖区的范围： 2 平方公里 2.A12、2017 年，您单位服务覆盖人口情况
2、（以所在辖区公安部门登记数据为准）：家庭户数 2560 户； 2560 A21总人口数（常住人口） 1.0221 万人， 1.0221 .A22其中户籍人口 1.0221 万人， 1.0221 .A23暂住人口（办理暂住证） 0 万人， 0.A2465 岁以上老年人口 0.139 万人。 0.139 3.A253、举办您单位的主体为 22A3（1）全民 （2） 集体 （3）社会团体 （4）私人 （5）其它 4、 （仅询问社区卫生服务中心）辖区内规划设置 5 个社区卫生服务站 1， 5A412017 年，已经设置 5 个， （如果此处填“0” ，则后面涉及社区卫生服务站的问题均跳过） 5 A42
3、其中与中心实行一体化管理 2的 0 个。 0A435、 （仅询问乡镇卫生院）2017 年，辖区内有 5 个村卫生室 1。 （如果此处填“0” ，则后面涉及村卫生室的问题均跳过。 ） 5 A5第二部分 基础配置1、2017 年，您单位在岗的卫生技术人员 3为 69 人， 69 B11其中在编人员为 43 人。 43 B121 “辖区内设置的社区卫生服务站/村卫生室”：泛指被调查基层医疗卫生机构服务辖区内设置的所有社区卫生服务站（村卫生室） 。如无特别说明，问卷中的“社区卫生服务站/村卫生室”都作此解释。如果被调查单位辖区内没有社区卫生服务站/村卫生室，此处所有“ ” 中均填“0” ，且表后其它有
4、关社区卫生服务站/村卫生室的问题，均跳过。2 “一体化管理”社区卫生服务中心根据当地卫生行政部门的规定对辖区内的社区卫生服务站实行统一的一体化管理。3 “卫生技术人员”包括执业医师、执业助理医师、注册护士、药师（士） 、检验技师（士） 、影像技师（士） 、卫生监督员和见习医（药、护、技）师（士）等卫生专业人员。不包括从事管理工作的卫生技术人员（如院长、副院长、党委书记等） 。 4在岗人员中执业（助理）医师 29 人； 29B13在岗人员中注册护士 17 人； 17 B14在岗人员中取得执业资格的药剂人员 4 人； 4 B15在岗人员中从事公共卫生服务的人员 7 人； 7B16在岗人员中从事慢性
5、病管理工作的人员 1 人。 1 B172、您单位 2017 年到账的财政拨款经费 4为 252.00 万元， 252 .B21其中基本公共卫生服务经费 46 万元。 46 .B223、2017 年，您单位所在县（区）户籍人口人均基本公共卫生服务经费标准 5为 50.00 元/人/年 B31其中各级财政的投入比例分别为：国家财政占 % B32省级财政占 % B33地市级财政占 % B34县（区）级财政占 % B354、2017 年，您单位所在县（区）配置基本公共卫生服务经费时是否考虑到非户籍常住4 “财政拨款经费”指被调查基层医疗卫生机构 2017 年已到账的各级（国家、省、地市、县区）财政拨款
6、经费，包括基本公共卫生服务经费。5 “所在县（区）户籍人口人均基本公共卫生服务经费标准”是指 2017 年被调查基层医疗卫生机构所在县（区）各基层医疗卫生机构获得的基本公共卫生服务项目经费的基本补助数额。5人口？ 2B4（1）是 （2）否 （选择否，请跳至本部分第 6 题）5、2017 年，您单位所在县（区）非户籍常住人口人均基本公共卫生服务经费标准为 元/人/年。 B56、2017 年，您单位所在县（区）是否针对基本公共卫生服务项目高血压患者管理工作进行费用核算？ 2B6（1）是 （2）否 （选择否，请跳至本部分第 8 题）7、2017 年，您单位管理一名高血压患者获得财政补助额度为 元。
7、B78、2017 年，您单位所在县（区）是否针对基本公共卫生服务项目糖尿病患者管理工作进行费用核算 2 B8 （1）是 （2）否 （选择否，请跳至本部分第 10 题）9、2017 年，您单位管理一名糖尿病病例获得财政补助额度为 元。 B910、2017 年，您单位及您单位辖区内的社区卫生服务站/村卫生室慢性病防控相关设备或仪器的配备情况相关设备或仪器名称您单位是否配备是 否配备此设备或仪器的社区卫生服务站/村卫生室个数体重秤 1 B1011 6 B1012身高计 1 B1021 6 B1022腰围尺 1 B1031 6 B1032血压计 1 B1041 6 B1042血糖仪 1 B1051 6
8、 B10526B 超 1 B1061 1 B1062肺功能仪 2 B1071 0 B1072心电图机 1 B1081 1 B1082生化仪 1 B1091 1 B1092X 线机 1B10101 1B10102用于健康教育工作的影像设备 1B10111 1B10112第三部分 培训、指导情况1、2017 年，您单位是否举办过慢性病防控相关的技术培训班 6？ 1 C1 （1）是 （2）否 （选择否，请跳至本部分第 5 题）2、2017 年，您单位举办过 4 次慢性病防控相关的技术培训班。 4C23、2017 年，您单位举办的慢性病防控相关培训班培训的总人次数 7为 200 人次。200C34、2
9、017 年，您单位所在辖区有 5 个社区卫生服务站/村卫生室参加过您单位举办的慢性病防控相关培训班。 5C46 “慢性病防控相关的技术培训班”:指为开展慢性病防控相关专项工作或提高慢性病防控工作人员能力而开展的专业培训，包括继续教育，不包括一般讲座或学术交流。 “您单位举办的慢性病防控相关培训班”主要是指对辖区内的社区卫生服务站/村卫生室及本单位的工作人员进行的慢性病防控相关培训， 也包括对其它社区卫生服务中心和辖区外社区卫生服务站/村卫生室工作人员进行的的慢性病防控相关培训。7 “培训的总人次数” ：培训的总人次数=每次来参加培训的人数之和。75、2017 年，您单位是否有工作人员参加过其他
10、单位举办的慢性病防控相关培训 8？2C5 (1)是 (2)否 （选择否，请跳至本部分第 7 题）6、请将 2017 年您单位工作人员参加慢性病防控相关培训的情况填入下表培训举办单位您单位是否有人员参加是 否您单位参加的次数 您单位参加的人次数 9卫生行政部门 C611选择否请跳至下一行C612 C613疾控中心 C621选择否请跳至下一行C622 C623医院 C631选择否请跳至下一行C632 C633其它机构或部门 C641选择否请跳至本部分第 7 题C642 C6437、2017 年，您单位是否对辖区内的社区卫生服务站/村卫生室开展过慢性病防控相关的现场技术指导 10？ 1C7(1)是
11、(2)否 （选择否，请跳至第 10 题）8、2017 年，您单位开展过 4 次慢性病防控相关的现场技术指导。 4C8 8 “工作人员参加过其它单位举办的慢性病防控相关培训”主要指本单位工作人员参加的由卫生行政部门、疾控中心或医院等机构举办的慢性病防控相关培训。 9 “您单位参加的人次数” ： 参加的人次数=每次参加培训的人数之和（根据不同举办机构，分类统计）10 “慢性病防控方面的现场技术指导” ：指被调查单位针对慢性病防控工作中的一些技术问题，派专人到辖区内的社区卫生服务站/村卫生室开展现场指导工作。 （包括工作督导但不包括以考核为目的的现场活动） 。89、2017 年，您单位对 5 个社区
12、卫生服务站/村卫生室开展过现场技术指导。 5C910、2014-2017 年，您单位是否存有现行的国家级慢性病防控相关规范或指南 11（纸质版或电子版）？ 1C10(1)是 (2)否 （选择否，请跳至第 12 题）11、请将 2014-2017 年您单位存有的现行国家级慢性病防控相关规范或指南的情况填入下表国家慢性病防控相关规范或指南名称您单位是否存有是 否最先获取渠道（单选）卫生行政部门 疾控中心 上级医院 媒体（报刊、网络等） 自购 其他国家基本公共卫生服务规范（第三版） 1C1111选择否请跳至下一行2C1112中国成人超重和肥胖症预防控制指南 1C1121选择否请跳至下一行2C1122
13、11 “国家级慢性病防控相关规范或指南”仅指本部分 11 题中提及的相关规范或指南。9中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版） 1C1131选择否请跳至下一行2C1132中国居民膳食指南 （2016） 1C1141选择否请跳至下一行2C1142中国 2 型糖尿病防治指南 1C1151选择否请跳至下一行2C1152中国高血压防治指南 1C1161选择否请跳至下一行2C1162中国成人身体活动指南（试行） 1C1171选择否请跳至下一行2C1172全国慢性病预防控制工作规范（试行） 1C1181选择否请跳至下一行2C1182中国慢性病防治工作规划（2017-2020） 1C1191选择否请跳
14、至下一题2C119212、2014-2017 年，您单位是否存有本省各级现行的慢性病防控相关规范或指南 12（纸质版或电子版）？ 1 C12(1)是 (2)否 （选择否，请跳至第四部分）12 “本省各级现行的慢性病防控相关规范或指南” ：被调查基层医疗卫生机构所在省各级（省、地市、县区）卫生行政部门、疾控中心等自行制定或转发的慢性病防控相关规范或指南。1013、请将 2014-2017 年您单位存有的本省各级现行慢性病防控相关规范或指南的情况填入下表（如表格数量不足，请您按以下调查内容附纸填写）慢性病防控相关规范或指南的名称（请填写文件全称）主要分类（单选） 死因 心脑血管疾病 恶性肿瘤慢性呼吸系统疾病 糖尿病 血压 血脂膳食 超重或肥胖烟草 综合11发布级别省级地市级县区级发布部门：卫生行政部门疾控中心其它C13113C1312 3C1313 2C1314C13212C1322 3C1323 2C1324C13315C1332 3C1333 2C1334C13416C1342 3C1343 2C1344C13519C1352 3C1353 2C1354
