1、袁 源2017-5-24护 理文 书书 写 规 范近年来，医患双方矛盾日益突出。据统计数据表明医院败诉有 90%原因是输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。现状把握刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要依据医疗鉴定依据病历的功能在扩展2002年 医疗事故处理条例 明确规定了护理记录确定为病人有权复印、复制的资料，第一次在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分，它可作为护患双方举证的依据。上世纪 80年代，大部分医院采取 “病室交班表 ” 书写护理记录，无法
2、归档。对病历书写质量的要求不再是医院加强医疗护理质量进行内部 监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的 挑剔 及法律的 约束 。因此，医护人员必须要 重新 审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为 证据 来对待与保护。护士必须将患者主诉，观察到的生命体征，采取的治疗，护理措施及时记录，以便为自己举证。护理记录能证明护士执业中无过错，所以护理记录是重要的法律依据。如果不能证明自己无过错，法庭就可以推定其有过错。举证举证倒置于 2002年 4月 1号起实施。病例 丢 失01病 历 内容有缺陷03病 历 被 证 明为伪 造02医 疗 行 为 本身有 问题04医疗机构举证 不能 的几种情况对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现 第 1、 2种 情况。主要内容p护理文书的组成p护理文书书写的基本要求p护理文书书写中常见的问题1、护理文书的组成护理文书的组成 体温单长期医嘱单临时医嘱单护理评估表护理分级表压疮风险评估表跌倒评估单导管评估单护理记录单血糖监测单手术护记单血透护记单巡视记录单翻身卡输氧卡输液卡院内病人转科交接记录单120交接记录单压疮记录单病室交班报告
