人身损害赔偿协议书及收据(共2页).doc

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精选优质文档-倾情为你奉上协 议 书甲方:乙方: 身份证号码:*年*月*日,乙方在店铺选购衣服时不慎受伤。(根据实际情况简单阐述,包括:时间、地点、人物、事件、明确责任、协商过程等)现甲乙双方协商一致,达成如下协议:一、 因乙方不慎受伤实际发生医疗费计 元(大写:人民币 );其中,甲方承担医疗费用的 %(根据实际情况和对方分配承担比例)计 元(大写:人民币 ); 二、 甲方一次性赔偿乙方误工、护理、营养和交通等相关费用计 元(大写:人民币 ); 三、 本协议生效后,甲方已完全履行相应的责任义务,不存在其他任何形式权利义务;四、 本协议自双方签字盖章并且乙方收到上述款项后生效。五、 本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。甲方(签字+盖章): 乙方(签字+手印): 法定代表人或委托人: 法定代表人或委托人:联系方式:

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