1、ACS或支架植入术的心房颤动患者抗栓治疗策略浙江大学附属第一医院张芙荣主要内容 ACS或支架植入术的房颤患者临床特点与抗栓治疗困境 ACS或支架植入术的房颤患者优化抗栓治疗策略 探讨三联抗栓治疗相关争议新药物的应用价值PCI抗栓治疗推荐心房颤动 心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一。普通人群的发生率 0.77%(30-85岁 ) 男性多于女性 房颤的发生与年龄相关40-50岁： 0.5% 80岁： 7.5% 致死致残主要原因：血栓栓塞性并发症 -脑卒中房颤和冠心病有着很多共同的危险因素，在临床实践中两种疾病常常共存 。冠心病患者中 10%15%同时伴有房颤，经皮冠状动脉介入术（ PCI）后的
2、患者中房颤的比例为 5% 7%。由于房颤血栓和冠状动脉内血栓形成机制不同，需采用不同的抗栓治疗方法。立足 房颤： OAC治疗 已成为有栓塞风险者的标准治疗临床需求循证证据房颤的主要危害在于血栓栓塞并发症多项 RCT证实 口服抗凝剂 （ OAC）可 有效降低 中高危房颤患者缺血性卒中风险2012 ESC房颤指南：包含 OAC治疗 在内的抗栓治疗已成为房颤治疗 重要一环权威观点立足 ACS：双联抗血小板 治疗的基石地位无可争议病理机制循证证据 权威建议血小板 活化和聚集是 ACS血栓形成的始动因素和重要参与者CURE等多项高质量循证证实：双联抗血小板 治疗用于 ACS患者预防血栓形成，疗效显著指南
3、一致推荐： ACS患者应接受双联抗血小板（如 阿司匹林 +氯吡格雷 ）治疗 12个月欧美指南推荐： ACS患者的双联抗血小板治疗应持续 12个月1. Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014;35(37):2541-2619 2. Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.2014 ESC/EACTS心肌血运重建指南 1推荐一种 P2Y12受体抑制 剂 与阿司匹林 联 用，并 维 持治 疗 12个月（除非有禁忌症如大出血 风险 ）， 选择 以下 药 物： I
4、 ASTEMI患者 ：替格瑞洛 (180mg负 荷 剂 量， 90mg bid维 持 ) 推荐用于无禁忌症的患者NSTE-ACS患者 ：替格瑞洛 (180mg负 荷 剂 量， 90mg bid维 持 ) 推荐用于中高危缺血 风险 且无禁忌症的患者，且不受初始治 疗 策略 (包括接受 氯 吡格雷 预 治 疗 )影响I B 氯 吡格雷（ 600mg负 荷 剂 量， 75mg/d维 持）：当普拉格雷或替格瑞洛无法 获 得或有禁忌症 时 ，才使用 氯 吡格雷 I B2014 ACC/AHA NSTE-ACS指南 2 无 论 早期介入治 疗还 是缺血指 导 策略治 疗 ，阿司匹林基 础 上， P2Y12
5、受体抑制 剂 治疗 至少 12个月 替格瑞洛 氯 吡格雷 I B植入冠脉支架的 PCI术 后患者， P2Y12受体抑制 剂 （替格瑞洛、 氯 吡格雷或普拉格雷）持 续 治 疗至少 12个月 I B无 论 早期侵入治 疗还 是缺血指 导 策略治 疗 ，均 应该优选 替格瑞洛，次 选氯 吡格雷 IIa BESC /EACTS ：欧洲心脏病学会 /欧洲心胸外科协会； ACC/AHA：美国心脏病学会 /美国心脏协会； ACS：急性冠脉综合征；NSTE-ACS：非 ST段抬高的急性冠脉综合征指南推荐： ACS患者的双联抗血小板治疗应持续 12个月中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂
6、志， 2016； 44(5):1-20NSTE-ACS抗血小板治疗 推荐 类别 等级所有无阿司匹林禁忌证患者初始口服负荷剂量 100300 mg，并长期 100 mg/d维持 I A在阿司匹林基础上 加 1种 P2Y12受体拮抗剂， 并维持至少 12个月 ，除非存在禁忌证（如出血风险较高） 。 I ASTEMI抗血小板治疗 推荐 类别 等级在阿司匹林基础上 增加 1种 P2Y12受体拮抗剂， 并维持至少 12个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高） 。 I A中国经皮冠状动脉介入治疗指南 (2016 )抗栓需求与出血风险 ，促成 ACS合并房颤抗栓困境1. Lip GY, Huber K, An
7、dreotti F, et al. Thromb Haemost. 2010;103(1):13-28. 2. Faxon DP, Eikelboom JW, Berger PB, et al. Thromb Haemost. 2011;106(4):572-84. 血浆因素为主(如 凝血因子)细胞因素为主(如 血小板)血栓栓塞并发症 卒中 其他系统栓塞动脉粥样硬化血栓形成 再发缺血事件 支架内血栓形成出血事件长期抗凝治疗长期抗血小板治疗房颤冠心病 ACSACS或支架植入术的心房颤动的抗栓治疗 （ 抗栓 及 出血 ） 三联抗栓 治疗 华法林片+ 阿司匹林片+ 氯吡格雷片二联抗栓治疗 华法林片阿司匹林片 或 氯吡格雷片 双联抗血小板治疗 阿司匹林片+氯吡格雷片 单药抗栓治疗 华法林片 或 阿司匹林片 或 氯吡格雷片(什么时候开始可以单用）时间 二联抗栓治疗 时间 单药 新型口服抗凝药的应用 NOAC？ 新型 新型 P2Y12抑制剂 ？ ？
