使用高值耗材知情同意书(共1页).doc

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精选优质文档-倾情为你奉上高值耗材及植入物使用知情同意书科室: 住院号:姓名性别年龄诊断拟手术名称耗材名称型号规格价格数量产品来源 进口 国产是否报销 是 否使用目的不良反应知情同意 医师已向我(们)患方充分说明使用该产品的必要性、风险性及可能发生的并发症等情况。对于使用该产品的各种疑惑,我(们)已向医生进行了详细的询问,并得到了充分的说明,我(们)自愿选择使用上述产品。医师签名: 患者(家属)签名: 与患者关系: 年 月 日专心-专注-

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